儿科合理用药讲义

小朋友合理用药郝国祥小朋友用药除了不同年纪或体重用药剂量不同之外，还因脏器功效发育未成熟等因素，使用方法、药品的不良反映等也可能与成人不同。因此，必须充足理解药品的性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌症，以及精确的计量计算和适宜的用药办法，以达成安全、合理、有效用药的目的。一、小朋友生理分期根据小朋友的解剖生理特点，小朋友分期为：=1\*GB3①新生儿期（neonatalperiod）：自胎儿娩出结扎脐带时开始至满28天。出生后7天内为新生儿早期，7~28天为新生儿晚期。=2\*GB3②婴儿期（infancy）：出生至1周岁，包含新生儿期。=3\*GB3③幼儿期（toddler’sage）：自1周岁至3周岁。=4\*GB3④学龄前期（preschoolage）：自3周岁至6~7周岁入小学前。=5\*GB3⑤学龄期（schoolage）：自6~7周岁至青春期（女11~12周岁，男13~14周岁）。=6\*GB3⑥青春期（adolescence）：又称少年期，为小朋友过渡到成年的发育阶段，女孩从11~12周岁开始到17~18周岁，男孩从13~14周岁18~20周岁。二、小朋友药动学特点（一）药品的吸取药品的吸取途径有口服、透皮、肌内、直肠给药等。药品必须通过化学、物理、机械和生物屏障才干被吸取。胃肠道、皮肤、黏膜等含有吸取功效的人体表面处在不同的发育阶段可影响药品的生物运用度。1.口服给药（1）呕吐新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，普通在9个月时消失。婴儿胃幽门括约肌发育良好，因自主神经调节差，易引发幽门痉挛而出现呕吐。（2）胃排空时间新生儿胃排空时间较长，可达6~8h，因此重要在胃内吸取的药品，比预计吸取更完全。6~8月婴儿的胃排空时间缩短至靠近成年人。（3）肠道长度肠道长度/身长：新生儿约8倍，幼儿为6倍，成人为4~5倍。小肠长度/大肠长度：新生儿6倍，成人4倍。（4）胃酸分泌新生儿刚出生时，胃内含有碱性羊水，pH>6；24小时内胃液酸度明显增加，pH降为1。随即胃酸分泌明显减少，出生后10天基本处在无酸状态，后来酸度又逐步增加，2~3岁达成成人水平。新生儿、婴儿口服对酸不稳定的药品破坏减少，生物运用度较高，如青霉素G、氨苄西林；弱酸性药品（苯妥英钠、苯巴比妥、对乙酰水杨酸）吸取减少。（5）胆汁分泌胆道功效含有年纪依赖性，婴儿时期胆汁分泌较少，婴幼儿胆盐向肠腔内转运不成熟，造成十二指肠内的胆盐水平低（尽管血中水平超出成人），影响亲脂性药品的溶解和吸取。2.透皮给药婴幼儿以及小朋友有较强的药品透皮吸取能力。早产儿、新生儿和婴幼儿皮肤角化层薄，药品穿透性高；婴幼儿体表面积与体重的比率远超出成人；婴幼儿局部外用糖皮质激素、抗组胺药和抗菌药品时，全身相对用量较成人大，潜在危险性增大，可出现全身性毒性反映。婴幼儿皮肤上敷贴磺胺类药品，吸取后可引发高铁血红蛋白血症等毒性反映。阿托品滴眼液等药品在透皮吸取过多时，可能引发严重的全身性不良反映。3.肌内注射给药新生儿骨骼肌血流量小，肌肉收缩无力影响药品扩散，肌内给药的药品吸取率较低。另外，由于可致局部感染和硬结，因此新生儿应避免肌内给药。4.直肠给药惯用于呕吐及不乐意口服药品的婴儿和小朋友，可部分避免首过消除。直肠静脉血流量的个体差别使直肠给药的吸取不稳定，造成血药浓度低于治疗水平或高达毒性水平，故治疗指数小的药品不适宜采用直肠给药。<知识扩展>直肠与肛门部位的血管分布有特殊状况*一条通过直肠上静脉，经门静脉而入肝脏，在肝脏代谢后再转运至全身；*另一条是通过直肠中、下静脉和肛管静脉进入下腔静脉，绕过肝脏而直接进入血液循环。*栓剂进入直肠的深度越小，栓剂中药品不经肝脏的量越多，首过消除的影响越小。5.皮下注射新生儿皮下脂肪含量少，皮下注射容量有限，注射后吸取较差。（二）药品的分布1.身体成分（1）水分和脂肪含量不同年纪段人体构造的差别，变化了药品可能分布到的生理空间。体内脂肪含量多少影响脂溶性药品的分布与再分布。婴幼儿脂肪含量较成人低，地西泮等脂溶性药品不能充足与之结合，血浆中游离药品浓度较成人高，容易发生过量中毒。脑富含脂质，占体重比例大，加之血脑屏障发育不完善，因此，脂溶性药品易分布入脑，故而可出现神经系统不良反映。随着年纪的增加，脂溶性药品的分布容积逐步增大，水溶性药品的分布容积逐步减小。表1人体的水分和脂肪含量变化水分脂肪早产儿——1~3%新生儿80%12~15%12月65%30%成年60%（年轻男性）18%与成人相比，小朋友有相对较大的细胞外液和体液空间，体液量较大，且年纪越小，体液总量占体重比例越大，其成果是水溶性药品血浆峰浓度减少，同时药品代谢与排泄减慢。新生儿、婴幼儿体液及细胞外液容量大，如头孢拉定、阿莫西林等水溶性药品在细胞外液被稀释，血浆中游离药品浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。（2）血浆蛋白水平血浆白蛋白和α1酸性糖蛋白影响高蛋白结合率药品的分布。婴幼儿血浆白蛋白与药品的结合力低于成人，药品在血中的游离浓度增高，较多药品分布于组织之中，如果达成与成人相称的血浓度，则进入组织的药品更多，极易引发中毒。小朋友期血脑屏障不完善，多个药品均能通过，有可能引发不良反映。（3）生物屏障的影响药品通过被动扩散进入中枢神经系统含有年纪依赖性，重要是新生儿和婴儿血脑屏障不完善，对药品通透性增加。新生儿和小婴儿对吗啡、可待因、哌替啶（度冷丁）等特别敏感，易致呼吸中枢克制。（三）药品的代谢<知识扩展>药品代谢的类型*Ⅰ相反映：分子上产生构造变化的反映，涉及药品的氧化、还原与水解反映。*Ⅱ相反映：药品或由Ⅰ相代谢反映生成的代谢物构造中的极性基团与内源性物质发生结合反映，增强了水溶性而易于从机体排出。不同发育阶段的小朋友，肝血流量供应、肝细胞对药品的摄取、药品代谢酶的活性均与成人有差别，而与发育有关的药品代谢酶活性，是影响药品生物转化特异性的直接作用者。<知识扩展>细胞色素P450酶系介绍*细胞色素P450（cytochromeP450，简称CYP450）是内质网膜上混合功效氧化酶系统的末端氧化酶，重要催化机体内源和外源性物质在体内的氧化反映。其还原态与一氧化碳作用后，在450nm处有一种吸取高峰，因而被命名为细胞色素P450。*CYP450酶系统广泛分布于动物、植物和微生物体内，是自然界中含量最丰富、分布最广泛、底物谱最广的Ⅰ相代谢酶系。微粒体CYP450分布于全身各组织中，但以肝脏细胞含量最丰富，参加药品、致癌物、类固醇激素和脂肪酸的代谢。人体内CYP450重要存在于肝脏和小肠中，另外肾、脑、肺、皮肤、肾上腺、胃肠等脏器组织也有CYP450存在。*CYP450酶系在自然界可能是最含有催化多样性的酶系，是人体内药品代谢中最重要的一种系统。CYP450含有多个形式，并且一种CYP450酶能代谢不同构造的化学物质，一种物质有可能被多个CYP450酶代谢。研究药品经CYP450介导的生物转化，明确其代谢途径，对制订合理的临床用药方案剂型设计及新药开发工作都含有重要的指导意义。*CYP450酶系底物特异性较宽是药品互相作用高频发生的根本因素之一。当同时服用的两种药品都被同一种CYP450酶代谢时，它们能够竞争结合酶的活性位点，造成一种或同时两种药品的代谢被克制。*由于遗传多样性和基因调控方面的差别，CYP450酶活性在个体间存在很大差别。*人体有57个CYP功效基因和58个假基因，这些基因被分成家族和亚家族。CYP的命名是以CYP为词根紧加一种数字代表家族，第一种字母表达亚家族，第二个数字代表CYP亚型。如CYP3A4是3家族，A亚家族和4号基因。人类CYP1-3家族中有12种（CYP1A1，1A2，1B1，2A6，2B6，2C8，2C9，2C19，2D6，2E1，3A4，3A5）重要负责外源性物质代谢。药品代谢最重要的是CYP2C、CYP2D和CYP3A亚家族，其中CYP3A4体现最丰富，参加大概50%的临床用药的代谢过程。在个体发育过程中，药品代谢酶的体现发生明显变化，根据个体发育特点分为３类：第1类酶：妊娠前３个月胎儿体现水平高，至妊娠末仍然保持高水平或略微下降，出生后１～２年体现水平则明显减少（CYP3A7），见图1。第2类酶：妊娠期体现水平稳定，出生后仅有微小变化。典型的代表酶：CYP3A5、磺基转移酶(SULT)1A1。第3类酶：胎儿体内不体现或体现水平较低，出生后１～２年则明显升高，如CYP3A4、黄素单加氧酶(FMO)3，见图2。图1CYP3A7的发育概况数据来源于LuH,RosenbaumS.Developmentalpharmacokineticsinpediatricpopulations.JPediatrPharmacolTher.;19(4):262-76.图2部分肝细胞色素P450的发育概况数据来源于LuH,RosenbaumS.Developmentalpharmacokineticsinpediatricpopulations.JPediatrPharmacolTher.;19(4):262-76.到了婴幼儿和小朋友期药品代谢的重要酶系的活性已经成熟，加之肝脏的相对重量约为成人的2倍，因此婴幼儿和小朋友药品的代谢速率高于成人，若不注意，会造成剂量偏低。（四）药品的排泄小朋友肾功效普通到1~2岁时达成人水平。新生儿生后一周肾小球滤过率为成人的1/4，3~6个月为成人1/2，6~12月为成人的3/4，故过量的水分和溶质不能有效地排出。新生儿及婴幼儿由于髓袢短、尿素形成量少以及抗利尿激素分泌局限性，使浓缩功效受到很大影响，应激状态下保存水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出1mmol/L溶质需要水分1.4~2.4ml，而成人仅需0.7ml，脱水时婴幼儿血浆渗入压最高不超出700mmol/L，而成人可达1400mmol/L，故婴幼儿入量局限性时易发生脱水甚至诱发急性肾功效不全。新生儿及婴幼儿稀释功效靠近成人，可将尿稀释至40mmol/L，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。新生儿及婴幼儿易发生酸中毒。新生儿的肾小球滤过率及肾小管排泄、分泌功效均低于成人。而婴幼儿的肾小球滤过率、肾小管排泌能力和肾血流量快速增加，在6～12个月时就靠近成人水平，在随即的小朋友期，肾功效超出成年人，若不注意，会造成剂量偏低。案例解析哌拉西林-他唑巴坦是β-内酰胺酶克制剂的复方制剂，对小朋友医院内感染肠杆菌科细菌含有较好的抗菌活性。哌拉西林和他唑巴坦在不同年纪小朋友体内的t1/2见下表。年纪哌拉西林t1/2（h）他唑巴坦t1/2（h）2~5个月1.41.66~23个月0.912~12岁0.70.8~0.9成年人0.7~1.20.7~0.9小朋友的肾功效较成年人低下，但发育快速，在1~2岁时靠近成年人的水平。案例中，哌拉西林和他唑巴坦的t1/2随小朋友年纪增大快速缩短。临床上给低龄小朋友使用哌拉西林和他唑巴坦时，应减小用药剂量、延长用药间隔时间，以避免药品蓄积中毒。三、小朋友用药原则（一）小朋友用药存在的问题1.适合不同年纪阶段需要的专用药品制剂品种与规格太少，小朋友被迫用成人药。2.专属的儿科药学资料局限性,新药上市往往缺少必要的儿科临床实验资料。3.小朋友用药的使用阐明缺少：小朋友临床惯用药和市场上的常见药品中，药品阐明书有关小朋友用药的使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事项几乎没有特别阐明。（二）小朋友用药的原则1.必须针对病因对症用药，且少而精。2.抗生素普通不用于防止感染，视患儿全身状况选择适宜的抗生素，剂量应视年纪甚至日龄而定。3.严密观察药品的疗效与不良反映，及时调节用药方案，对不良反映较大的药品力求进行治疗药品监测。（三）有年纪限制的药品表2有年纪限制的药品序号药品名称年纪限制1阿托品＞3个月2苯甲酸苄酯＞2岁3头孢唑林＞1个月4头孢曲松＞41周折算胎龄5氯苯那敏＞1岁6二氯尼特体重＞25kg7多西环素＞8岁（除非严重感染、如霍乱）8依非韦仑＞3岁或体重＞10kg9恩曲他滨＞3个月10氟西汀＞8岁11布洛芬＞3个月（除静脉注射用于动脉导管未闭）12甲氟喹＞3个月或体重＞5kg13甲氧氯普胺（胃复安）不用于新生儿14昂丹司琼＞1个月15磺胺嘧啶银＞2个月16丁卡因不用于早产儿17甲氧苄啶＞6个月18赛洛唑啉＞3个月19林可霉素利多卡因凝胶（绿药膏）1个月以内婴儿禁用。20复方磺胺咪片早产儿，新生儿及2个月下列婴儿禁用21颠茄磺苄啶片（泻痢停）新生儿及2个月的婴儿禁用。22联磺甲氧苄啶片(增效联磺片)2个月下列婴儿禁用23复方新诺明片2个月下列婴儿禁用24小儿氨酚烷胺颗粒1岁下列小朋友禁用，5岁下列小朋友慎用25氨金黄敏颗粒1岁下列小朋友禁用，5岁下列小朋友慎用26复方樟脑乳膏2岁下列小朋友禁用27史克肠虫清2岁下列小朋友禁用28盐酸羟甲唑啉喷雾剂（达芬霖）2岁下列小朋友、孕妇禁用。29美沙拉嗪肠溶片2岁下列小朋友禁用。30复方水杨酸甲酯巴布膏（冷巴）30月龄下列婴儿禁用。31盐酸雷尼替丁胶囊8岁下列小朋友禁用32土霉素片8岁下列小朋友禁用33盐酸多西环素胶丸(德克萨林)8岁下列小朋友禁用34盐酸米诺环素胶囊(美满霉素)8岁下列小朋友禁用35盐酸美他环素片8岁下列小朋友禁用36尼美舒利分散片12岁下列小朋友禁用37替硝唑12岁下列患者禁用。38吲哚美辛巴布膏15岁下列小朋友禁用39佐匹克隆片15岁下列小朋友不适宜使用本品.40复方氨酚烷胺片本品含盐酸金刚烷胺，仅用于成人41强力枇杷露小朋友禁用42克咳片小朋友禁用43消炎止咳片小朋友禁用44加替沙星片18岁下列小朋友禁用45诺氟沙星胶囊18岁下列小朋友禁用46盐酸左氧氟沙星片18岁下列小朋友禁用47氧氟沙星片18岁下列小朋友禁用48盐酸莫西沙星片18岁下列小朋友禁用49司帕沙星片18岁下列小朋友禁用50甲磺酸培氟沙星胶囊18岁下列小朋友禁用51盐酸环丙沙星片18岁下列小朋友禁用52依诺沙星胶囊18岁下列小朋友禁用（四）根据小朋友的生理特点选择给药办法根据小朋友不同年纪阶段的生理特点采用适宜的给药办法。新生儿和婴儿最佳予以滴剂；幼儿予以糖浆、合剂、混悬剂等液体制剂；学龄小朋友予以片剂、胶囊剂等。注意色、香、味，以减少或避免婴幼儿服药不合作等状况。口服给药避免呕吐，切不能采用硬灌等粗暴的办法。（五）药品过量及中毒1.中毒解决许多药品中毒可在重度症状出现之后予以治疗。有些药品在使用过程中必须在中毒症状出现之前即予救治，如细胞毒药品、抗代谢药对乙酰氨基酚等，待出现症状后往往为时已晚。2.用药过量时的药动学特点小朋友药品中毒多为过量用药所致，常规用量的药动学参数不合用于中毒时的毒性动力学状态。当体内药品浓度超出了机体的最大消除能力时，其代谢方式呈零级动力过程。如：阿司匹林常量时，t1/2为3~6小时，tmax（达峰时间）为1小时；当用药过量时，t1/2为5~30小时，tmax为6小时。（六）药品与哺乳1.安全性问题大多数药品均能从母亲血液转移到乳汁中。即使母乳的药品浓度不高，但新生儿、婴儿的肝肾功效相对不健全，有可能发生药品蓄积。新生儿血浆蛋白的浓度较低，游离药品浓度相对较高。2.用药办法普通能够直接给婴儿应用的药品能够给母亲应用。给母亲应用的药品应查找此药在乳汁和婴儿血液中的浓度资料作为用药根据，考虑采用以下方法：（1）避免在血药浓度高峰期间喂乳。（2）用单剂疗法替代多剂疗法。（3）选用短效药品或其它较安全的药品，如母亲泌尿道感染时不用磺胺，而改用氨苄西林等。四、新生儿对药品反映的特殊性快速变化的生理过程是新生儿期（出生后28天内）的明显生理特点，药品的吸取、转运、分布、代谢、排泄等体内过程都有其特殊性。以胃生理容量变化为例，见图3，能够看到在新生儿出生后10天内胃生理容量急剧增大。图3胃生理容量变化新生儿剂量不能单纯以成人剂量机械地折算，也不能原样照搬年长小朋友剂量，必须考虑新生儿的胎龄和实足年纪所反映的成熟程度。新生儿的药动学过程随日龄而变化，应根据药品特性并按照日龄、体重、体表面积等进行计算，才干使剂量不至于局限性或过大而影响疗效或发生毒性反映。（1）灰婴综合症早产儿和新生儿肾小球（排出游离氯霉素），肾小管（排出结合型氯霉素）功效均低下，肝脏缺少葡萄糖醛酸转移酶，对氯霉素解毒能力差，药品剂量过大可致中毒，体现循环衰竭、呼吸困难、进行性血压下降，皮肤苍白和发绀故称为灰婴综合征。氯霉素的t1/2在新生儿为24~36小时，成年人时为4小时。早产儿、新生儿禁用氯霉素。（2）高胆红素血症新生儿期胆红素与白蛋白结合不牢固，某些血浆蛋白结合率高且竞争力强的药品可夺取白蛋白，使游离胆红素增高，即使在血清总胆红素水平不太高的状况下也极易发生高胆红素血症甚至核黄疸（胆红素脑病）。竞争力最强的有新生霉素、吲哚美辛、水溶性维生素K、毛花苷丙、地西泮等；竞争力较强的有磺胺类药品、水杨酸盐、安钠咖等；竞争力较弱的有红霉素、卡那霉素、氯丙嗪、肾上腺素等。以上药品在新生儿有黄疸时应慎用或禁用。（3）高铁血红蛋白血症新生儿的高铁血红蛋白还原酶活性低，某些有氧化作用的药品可能引发新生儿高铁血红蛋白血症，如磺胺类，氯丙嗪类、对氨基水杨酸及其它硝基化合物等。高铁血红蛋白：血红蛋白分子的辅基血红素中的亚铁被氧化成三价铁，即成为高铁血红蛋白（MHb），同时失去带氧功效。（4）溶血先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺少的新生儿可在某些有氧化作用的药品存在时引发溶血，涉及水溶性维生素K、抗疟药、磺胺类、呋喃类、对氨基水杨酸、阿司匹林、氯霉素、新生霉素等。五、小朋友给药剂量选择（一）已知小朋友体重剂量或体表面积剂量1.已知小朋友体重剂量如果已知小朋友体重剂量，则小朋友用量=小朋友剂量×体重。但是，要注意有些药品用药目的、给药途径不同，体重剂量可能不同。有一定剂量范畴的药品剂量普通选中间值，年长小朋友特别是学龄小朋友，可采用体重剂量的偏下或下限值；年幼小朋友，可采用体重剂量偏上或上限值；但总剂量不得超出成人剂量。称量体重有困难时，体重估算办法为：≤1岁：1-6m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.67-12m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.5>1岁：体重(kg)=实足年纪×2＋8视小朋友的营养状况适宜增减。I度营养不良，减15%~25%；II度营养不良，减25%~40%；肥胖患儿应酌情增加剂量。2.已知小朋友体表面积剂量由于诸多生理过程（如基础代谢、肾小球滤过率等）与体表面积的关系比与体重、年纪更为亲密，因此按体表面积计算剂量更为合理，合用于各个年纪段，涉及新生儿至成年人，即不管任何年纪，其每平方米体表面积的用药剂量是相似的。根据体表面积计算的办法合用于安全范畴窄、毒性较大的药品，如抗肿瘤药、激素等。药品阐明书按体表面积（bodysurfacearea，BSA）已推荐小朋友用量时，小朋友剂量=小朋友体表面积（m2）×每次（日）剂量/m2小朋友BSA的计算办法以下：（1）根据体重计算BSA：体重≤30kg的小朋友：BSA（m2）=0.035×体重（kg）+0.1体重＞30kg的小朋友：BSA（m2）=（体重kg-30）×0.02+1.05（2）根据小朋友年纪-体重折算BSA：见表3。表3小朋友年纪-体重-体表面积换算表年纪体重（kg）体表面积（m2）年纪体重（kg）体表面积（m2）出生3.00.214岁160.661月龄4.00.245岁180.732月龄4.50.266岁200.803月龄5.00.277岁220.894月龄5.50.288岁240.945月龄6.00.319岁261.006月龄6.50.3310岁281.087月龄7.00.3511岁301.158月龄7.50.3612岁331.199月龄8.00.3813岁361.2610月龄8.50.4014岁401.3311月龄9.00.4215岁451.4312月龄10.00.4416岁501.502岁12.00.5217岁551.553岁14.00.5918岁601.60（二）无小朋友推荐剂量，根据成人剂量进行换算如果不懂得小朋友剂量，只懂得成人剂量，就需要根据成人剂量进行换算。换算的办法重要有按年纪折算、按体重折算、按体表面积折算，办法基本思路是以成人剂量为原则进行换算，但未考虑多个药品在小朋友体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小朋友本身的某些生理功效特点，特别是新生儿用药的特有反映，使用时应综合考虑。1.根据小朋友年纪换算根据年纪计算用药剂量的办法不太实用，但对某些剂量不需要十分精确的药品，如营养类药、助消化药，仍能够按年纪计算。

表3按年纪换算药品剂量表月龄或年纪成人剂量分数月龄或年纪成人剂量分数新生儿1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4备注：剂量偏小，个体差别大，不同药品－根据阐明书而定用药剂量简易计算式：婴儿剂量＝[0.01×(14＋月龄)]×成人剂量(≤1岁)小朋友剂量＝[0.04×(5.5＋年纪)]×成人剂量(1-14岁)2.根据体重换算小朋友剂量=（成人剂量×小朋友体重）/成人体重(70kg)如所得成果不是整数，为便于服药可稍做调节。用体重计算年长小朋友的剂量时，为避免剂量过大，应选用剂量的下限。反之，对婴幼儿可选择剂量的上限以防药量偏低。3.根据体表面积换算小朋友剂量=成人剂量×小朋友体表面积（m2）/1.73m成人（按体重70kg计算）的体表面积为1.73m2练习：三种剂量换算办法的比较患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8℃来院，既往有高热惊厥史。入院后予以苯巴比妥钠肌注防止，阐明书给定小朋友剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人剂量100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。1.按照阐明书小朋友推荐剂量计算（1）按照体重计算：12kg×3（5）mg/(kg·d)=36（60）mg（2）按照体表面积计算：BSA（m2）=0.035×12+0.1=0.52m2125mg/(m2)×0.52m2=65mg2.按照阐明书成人推荐剂量换算（1）按年纪换算：0.04×（5.5+1.5）×100（200）mg/d=28（56）mg（2）按体重换算：100（200）mg/d×12/70=17(34)mg（3）按照体表面积换算：100（200）mg/d×0.52m2/1.73m2=30(60)mg需要注意的是如果计算的用药剂量超出成人规定剂量，则小朋友实际用量不能超出成人使用剂量。（三）按药动学参数给药根据年纪、体重、体表面积及成人剂量按比例换算小朋友的用药剂量，事实上仍是将小朋友当作按比例缩小的“小大人”来看待，未充足考虑不同年纪阶段小朋友的生理特点。按药动学参数计算小朋友剂量，相对最为科学和精确，但是比较复杂。按药动学参数给药是从药品疗效个体差别与基因多态性入手，根据小朋友药动学研究得到的参数设计小朋友的个体化给药方案，估算体内药品浓度，并结合实际测得的小朋友体内药品浓度（治疗药品监测）成果调节给药方案，临床常规进行治疗药品监测的药品见表5。表5临床常规进行治疗药品监测的药品种类药品抗菌药品氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素）、万古霉素强心苷类地高辛、洋地黄毒苷抗心律失常药胺碘酮、利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠平喘药茶碱三环类抗抑郁药阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明抗躁狂药碳酸锂抗肿瘤药甲氨蝶呤免疫克制药环孢素A、他克莫司<知识拓展>治疗药品监测治疗药品监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是指在临床进行药品治疗过程中，观察药品疗效的同时，定时采集患者的血液（或尿液、唾液等），测定其中的药品浓度，探讨药品的体内过程，方便根据患者的具体状况，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并运用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化，从而达成满意的疗效及避免发生毒副反映。同时，也可觉得药品过量中毒的诊疗和解决提供有价值的实验室根据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。需要TDM的状况不需要TDM的状况=1\*GB3①治疗指数小的药品，治疗血药浓度范畴狭小，与中毒浓度相称靠近；对肝肾功效不全病人的用药更有必要。=2\*GB3②血药浓度个体差别大的药品。=3\*GB3③含有非线性动力学特性，特别是非线性动力学过程发生在有效血药浓度范畴内或不大于最低有效血浓的药品。=4\*GB3④肝肾功效不全或衰竭的患者使用重要经肝代谢或肾排泄的药品时，以及胃功效不良的患者口服某些药品时。=5\*GB3⑤长久用药的患者用药依从性下降、或某些药品长久使用后产生耐受性、诱导或克制肝药酶的活性而引发药效减少或升高，以及不明因素的药效变化。=6\*GB3⑥怀疑患者药品中毒，特别当药品的中毒症状与剂量局限性的症状类似，而临床又不能明确分辨的时候。=7\*GB3⑦合并用药产生互相作用而影响疗效时。=1\*GB3①当药品有效血药浓度范畴较大、安全性好、无需个体化给药时。=2\*GB3②当药效可用临床指标定量测出时，如抗凝剂、抗高血压药、降糖药等。=3\*GB3③当血药浓度与药理效应间没有量效关系，血药浓度不能用于预测药理效应时。=4\*GB3④因疾病的治疗疗程因素，患者在治疗期间不能受益于TDM时。以免疫克制剂他克莫司为例。他克莫司重要用于防止和治疗器官移植后的排异反映，也可用于肾病综合征等疾病的治疗。由于他克莫司治疗窗窄（治疗肾病综合征时推荐谷浓度为5~10ng/ml），在药动学和药效学上存在着明显的个体差别（口服吸取个体差别大，生物运用度为5％～67％，t1/2=3.5～40.5h），给临床治疗增加了相称的难度。小朋友使用该药品时需要较高剂量，为成年人建议剂量的1.5-2倍，这可能是由于其有较高的代谢转变率。他克莫司重要通过肝脏细胞色素CYP3A4、CYP3A5酶代谢。CYP3A5基因多态性明显影响他克莫司的体内过程，从而针对不同CYP3A5基因型的小朋友患者需要使用不同的起始剂量，见图4。图4不同基因型小朋友肾病综合征患者通过药动学模型模拟出的谷浓度中位值数据来源于HaoGuoxiangetal.PopulationPharmacokineticsofTacrolimusinChildrenwithNephroticSyndrome.BrJClinPharmacol,[Epubaheadofprint]CYP3A