痛经门诊路径

痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)中医诊疗方案一、诊疗（一）疾病诊疗1.中医诊疗原则：参考全国高等中医药院校硕士规划教材《中医妇科临床研究》(肖承惊主编，人民卫生出版社，)。（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。（2）临床体现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1—2天，行经第l天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。2.西医诊疗原则：参考《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）。（1）子宫内膜异位症①症状：痛经、不孕。②妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。③腹腔镜检查：腹腔镜检查是现在诊疗内异症的通用办法。在腹腔镜下见到大致病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。（2）子宫腺肌病①症状：痛经；月经异常(可体现为月通过多、经期延长及不规则出血)；②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分）轻度疼痛：1-3分；中度疼痛：4-6分；重度疼痛：7-10分。(三)证候诊疗1.寒凝血瘀证主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷.次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多，色白。舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。2.气滞血瘀证主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定时；⑤经量或多或少。舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。3.肾虚血瘀证主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。4.湿热瘀阻证主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。主症必备，次症含有2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊疗。二、鉴别诊疗（一）中医鉴别诊疗（二）西医鉴别诊疗三、治疗方案(一)中医辨证论治1.寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加减。小茴香12g干姜10g延胡索12g五灵脂10g没药12g川芎10g当归15g生蒲黄15g官桂6g赤芍12g乌药15g巴戟天15g中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。2.气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤加减。枳壳12g乌药15g香附12g当归10g川芎10g赤芍15g桃仁9g红花10g丹皮12g延胡索12g五灵脂12g甘草6g中成药：丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。3.肾虚血瘀证治法：补肾益气,化瘀止痛。方药：仙灵化瘀汤(经验方)加减。仙灵脾15g肉苁蓉12g菟丝子30g首乌15g牛膝15g丹参20g赤芍15g黄芪20g党参15g莪术10g川楝子12g延胡索15g4.湿热瘀阻证治法：清利湿热，化瘀止痛。方药：清热调血汤加减。生地黄20g黄连12g牡丹皮15g当归10g川芎10g红花10g桃仁9g莪术15g延胡索15g香附12g白芍15g败酱草15g薏苡仁30g(二)针灸治疗1.体针：根据病情，辨证选用中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法。2.耳针：根据病情，辨证选用耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强度刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。3.灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、中国灸、温盒灸等疗法。(三)外治法1.中药保存灌肠方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适宜加减。水煎取液，适宜温度，保存灌肠，经期停用。2.中药外敷可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷等疗法。四、注意事项及健康教育1.经期保暖，避免受寒及经期感冒。2.经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。3.保持阴道清洁，经期卫生。4.调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。5.如出现激烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血畅通，再予解痉镇痛剂。6.多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就能够缓和痛经。7.练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。8.主动对的地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及多个手术，避免细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到主动治疗，以祛除引发痛经的隐患。五、疗效评价(一)评价原则1.痛经疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90％；停药后3个月经周期未复发。显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70％，<90％。有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30％，<70％。无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少<30％。2.中医证候疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90％。显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70％，<90％。有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30％，<70％。无效：治疗后经行腹痛及其症状无变化或加重，证候积分减少<30％。(二)评价办法1.疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法(VAS评分)。轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。2.证侯疗效评价办法：参考《中医病症诊疗疗效原则》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证侯评分-治疗后证侯评分）÷治疗前证侯评分×100%。证侯评分办法见证侯分级量化原则表。3.观察时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行有关症状评分。盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。(三)分级量化原则1.病情程度分级原则综合上述症状、体征评分，以鉴定病情程度。轻度：症状、体征积分和10～18分。中度：症状、体征积分和19～27分。重度：症状、体征积分和≥28分。2.证候分级量化原则（1）寒凝血瘀证：寒凝血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹冷痛、得热痛减无下腹冷痛或刺痛下腹轻微冷痛，或刺痛，不影响工作和生活下腹明显冷痛或刺痛，影响工作和生活下腹冷痛或刺痛难忍，须卧床休息形寒肢冷无形寒，肢欠温形寒，肢冷形寒，肢冷如冰次症有（2分）无（0分）经色紫黯有块有无月经量少或错后有无经行呕恶有无经行大便溏泻有无带下量多,色白有无舌象舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦、涩或沉紧，记（+）。脉平，记（-）（2）气滞血瘀证：气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹胀痛、拒按无小腹胀痛小腹胀痛或刺痛不适，不影响工作和生活小腹胀痛或刺痛明显，影响工作和生活小腹胀痛或刺痛难忍，须卧床休息情志抑郁或烦躁易怒无情志抑郁或烦躁易怒情志抑郁或烦躁易怒，经前出现情志抑郁或烦躁易怒，经前明显情志抑郁或烦躁易怒明显，持续存在次症有（2分）无（0分）经色黯红有块或排出不畅有无经前乳房胀痛有无肛门坠胀有无经期先后不定有无经量或多或少有无舌象舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦或弦涩，记（+）。脉平，记（-）（3）肾虚血瘀证：肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经行小腹坠痛无小腹坠痛小腹坠痛，不影响工作和生活小腹坠痛明显，影响工作和生活小腹坠痛难忍，须卧床休息腰膝酸软无腰膝酸软腰膝酸软不适腰膝酸软明显腰膝酸软，较难忍受次症有（2分）无（0分）经色淡黯或夹块有无月经量少或错后有无头晕耳鸣有无夜尿频多有无性欲减退有无舌象舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉沉细或沉涩，记（+）。脉平，记（-）（4）湿热瘀阻证：湿热瘀结证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹胀痛或灼痛无小腹胀痛或灼痛小腹胀痛或灼痛，不影响工作和生活小腹胀痛或灼痛，明显，影响工作和生活小腹胀痛或灼痛难忍，需卧床休息带下量多色黄质稠或气臭0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠，或有秽臭次症有（2分）无（0分）经色暗红或酱红，质稠或夹粘液有无月经量多或经期延长有无口腻或纳呆有无小便黄有无大便溏而不爽或干结有无舌象舌质红或暗红，苔黄腻，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（-）痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床途径途径阐明：本途径适合于西医诊疗为子宫内膜异位症、子宫腺肌病的患者。一、痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床途径原则门诊流程（一）合用对象中医诊疗:第一诊疗为痛经（TCD编码为:BFY070。西医诊疗:第一诊疗为子宫内膜异位（ICD-10编码为:N80.901或/和子宫腺肌病（ICD-10编码为:N80.003。（二）诊疗根据1．疾病诊疗（1）中医诊疗原则：参考全国高等中医药院校硕士规划教材《中医妇科临床研究（肖承悰主编，人民卫生出版社，年。（2）西医诊疗原则：参考《临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，年。2.证候诊疗参考“国家中医药管理‘十一五重点专科协作组痛（子宫内膜异位症子宫腺肌病）诊疗方案。痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）临床常见证候：寒凝血瘀证气滞血瘀证肾虚血瘀证湿热瘀阻证（三）治疗方案的选择参考“国家中医药管理‘十一五重点专科协作组痛（子宫内膜异位症子宫腺肌病）诊疗方案。1．诊疗明确，第一诊疗为痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病。2．患者适合并接受中医治疗。（四）原则治疗时间为：3个月经周期。（五）进入途径原则1．第一诊疗必须符合痛经（TCD编码为:BFY070）和子宫内膜异位症ICD-10编码为:N80.901）或/和子宫腺肌病（ICD-10编码为:N80.003）的患者。2．患者同时含有其它疾病，但在治疗期间不需特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。3．符合西医诊疗但无痛经者，不进入本途径。4．患者有下列状况者，不进入本途径：（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径>5cm或短期内明显增大者。（2）疼痛节律变化,痛经进展或呈持续性。（4）影像检查有实性或乳头状构造,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数（RI）低。（5）血清CA125明显升高（>200U/ml。（6）治疗期间有生育规定者。（六）中医证候学观察（七）门诊检查项目1．必需的检查项目（1）妇科检查（2）盆腔超声（3）血清CA125、CA199、CEA、AFP2可选择的检查项目根据病情需要而定如肝功效肾功效血常规尿常规、便常规+潜血、盆腔CT、MRI、静脉肾盂造影（IVP、多个内窥镜检查等。（八）治疗办法1．辨证口服中药汤剂或中成药（1）寒凝血瘀证：温经散寒、化瘀止痛。（2）气滞血瘀证：疏肝行气、化瘀止痛。（3）肾虚血瘀证：补肾益气、化瘀止痛。（4）湿热瘀阻证：清利湿热、化瘀止痛。2．针灸疗法3．中药保存灌肠4．中药外敷（九）完毕途径原则痛经消失或减轻。（十）有无变异及因素分析1．治疗期间合并其它疾病，需要特殊治疗，退出本途径。2．治疗过程中发生了病情变化，出现其它严重叠并症时，退出本途径。3．治疗期间妊娠者，退出本途径