双胎妊娠延迟分娩1例

双胎妊娠延迟分娩1例宋君红;于晓艳;崔青【期刊名称】《滨州医学院学报》【年(卷)，期】2018(041)003【总页数】3页(P235-237)【关键词】双胎妊娠;一胎死亡流产;延迟分娩【作者】宋君红;于晓艳;崔青【作者单位】烟台毓璜顶医院产科烟台264000;烟台毓璜顶医院产科烟台264000;烟台毓璜顶医院产科烟台264000【正文语种】中文【中图分类】R714.21多胎妊娠通常会并发自发性早产，因此新生儿具有住院时间延长、易发生严重并发症和死亡的风险。通常情况下，多胎妊娠的所有胎儿会在很短的间隔内全部分娩，但在特定情况下，多胎妊娠中的一胎早产时可能并不需要娩出其余胎儿。对于处于关键孕龄的胎儿，延长同胞之间的分娩间隔时间或有可能提高新生儿的存活率，并降低早产引起的并发症的发病率。如果处理得当，延迟分娩的新生儿将获得良好的结果。现报道笔者医院1例双胎妊娠第2个胎儿延迟分娩的患者的临床资料，探讨延迟分娩试用人群的选择方法及对这类妊娠的处理。1病例报道38岁女性患者，G1P0,末次月经2017-01-14。既往史、个人史无殊。2017-02-11于我院生殖中心行体外受精胚胎移植术，移植胚胎2枚，纠正预产期2017-10-31。移植术后30dB超提示“双绒毛膜双羊膜囊双胎”。移植术后常规予以黄体支持治疗至孕12周。患者孕14(+4)周时，因〃阴道少许流液”入院，B超提示“1胎儿无羊水分布”，交代病情后给予预防感染治疗，于孕15周，自行排出1男胎雏形，脐带自行断裂，断端位于宫腔内。患者无明显宫缩。患者及家属强烈要求继续保胎，经沟通后，给予黄体酮肌注，并继续给予抗感染治疗3d。复查B超提示“存活胎儿羊水池深3.4cm，宫颈闭合长度2.4cm，胎盘下界达宫颈内口”。患者病情平稳，于孕16(+2)周出院。出院后定期产前检查。孕21(+2)周时曾有少许阴道流血，B超提示“宫颈闭合部分长度2.5cm，胎盘下缘见血窦6.5cmx2.8cm,未见原死胎胎盘”，未予以特殊处理。孕23(+2)周时因阴道大量流血再次入院，入院时阴道流血已停止，窥视见宫颈口闭，未见血液自宫颈口流出。此次B超提示“胎盘血窦2.8cmx2.0cm,胎盘下界距宫颈内口2.7cm”，故阴道流血考虑系胎盘血窦破裂所致。给予利托君静滴抑制宫缩。此后患者于我院住院观察，期间定期复查血常规、C反应蛋白及凝血功能，B超监测胎儿生长发育情况，并于孕28周时给予地塞米松肌注1疗程促胎肺成熟后出院待产。患者于32(+6)周时胎膜早破，当日即临产并经阴分娩1体重2450g男婴，1~5minApgar评10分，于儿科住院9d后出院。2讨论正常情况下，双胎妊娠分娩时两个胎儿几乎总是在极短时间内先后娩出。过去普遍认为，若两个胎儿阴道分娩间隔时间超过30min，可能会引起第2个胎儿窒息和病死率上升。双胎妊娠中，第1个胎儿有时会在妊娠中期发生自然、非意愿性流产，其新生儿存活的几率很低；此时子宫收缩若逐渐消退，为提高尚未娩出的第2个胎儿的生存几率，将第2个胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，称为双胎妊娠中第2个胎儿延迟分娩(delayedintervaldeliveryofthetwin，DIDT)［1］。1880年Carson首次报道延迟分娩后，直至1978年Thomsen才第2次报道［2］。当延迟分娩可能改善第2个胎儿的结局的时候，我们可以考虑进行延迟分娩。延迟分娩的潜在获益取决于第1个胎儿娩出的孕周以及延迟分娩所间隔的时间。有学者认为第1个胎儿娩出的孕周<30周，均可尝试延迟分娩，也有学者将延迟分娩的实施孕周放宽至16~32周。但一项研究尝试在妊娠的较早阶段(>16周)进行延分娩，结果显示第1个胎儿存活率仅为16%，存留胎儿存活率仅为54%。这—数据低于多项病例报道中的生存率；在这些研究中，妊娠24~25周以上分娩的第1个胎儿存活率为53%~64%，存留胎儿存活率为74%-100%。此现象提示，当第1个胎儿的分娩时的孕龄还远不能达到具有存活能力时，即使相对较长的分娩延迟间隔也只能获得相对有限的成功［3-4］。而在国内，妊娠满28周的女性，我们不予以延迟分娩。因为在有新生儿重症监护室的机构中，此孕龄时娩出的新生儿结局一般较好，在继续进行的妊娠中，一些并发症会有很高的风险导致母体或胎儿发生严重的并发症。不同文献中报道的延迟间隔时间差异极大，范围为1~152日［3-5］。国外有学者提出，第1个胎儿22~23周左右分娩，如果能将分娩延迟3周左右，第2个胎儿将会获得较好的预后。因为延迟分娩大于4周第2个胎儿有发育迟缓的风险［6］。但也有学者认为，条件允许，第2个胎儿等待至30~34周分娩，很少超过35周，甚至有人认为28~32周足够。但也有第2个胎儿延迟至36周分娩的报道。分娩的孕周依据当地新生儿科的能力和母体是否有感染迹象决定［7］。对于延迟分娩的管理(1)病例选择：双绒毛膜双胎、胎膜完整，排除存活胎儿窘迫、感染、先畸形、胎盘早剥，母体无即将分娩迹象，可进行延迟分娩，但不认为局限于第1个胎儿的羊膜腔感染是禁忌症［8］。通常认为单绒毛膜是一项排除标准，因为存留胎盘中的血管吻合可能会引起存留胎儿发生并发症，但也有这种情况下延迟分娩获得成功的报道［9］。第1个胎儿需要经过剖宫产分娩是进行延迟分娩的相对禁忌症，然而也有通过选择性切开子宫或阴道助产分娩第1个胎儿，且存留胎儿结局良好的个案报道［3］。但在实践中，如果第1个胎儿存活且臀先露，我们通常会实施剖宫产，并且不会对存留胎儿尝试延迟间隔分娩。（2）知情同意：延迟间隔分娩只是选择之一，不是唯一选择。无论孕龄如何，在多胎妊娠的一名胎儿分娩时，双亲都可选择彻底终止妊娠。延长妊娠可能会让胎儿从无存活能力期进入围存活期，但也会增加母体、胎儿和（或）新生儿感染的风险，并相应的增加其发生感染的潜在后遗症的风险。如不孕、围存活期分娩或早产、神经发育损伤和死亡。（3）临床处理：第一是脐带处理。一般认为，第1个胎儿娩出后应原位保留第1个胎儿胎盘，可用吸收线高位结扎脐带根部，以减少绒毛膜羊膜炎的风险［4］。在本病例中，第1个胎儿娩出后，脐带自行高位断裂，未见胎盘自行排出。但日后B超及分娩后的胎盘检查，均未发现流产胎儿的胎盘。通常来说，存留的胎盘不会导致母体DIC,15-20周流产，第1个胎儿的胎盘胎盘组织会被吸收，纸样化。第二是宫颈环扎。这样可以使宫颈外口坚固，减少的胎膜暴露于阴道菌群及酸性环境的机会。有学者建议在第1个胎儿娩出后一周后进行环扎因为宫颈静息期扩张可能在第1个胎儿娩出中起到重要作用。但对于在妊娠早期，第1个胎儿分娩之前已进行宫颈环扎的妊娠女性，重复宫颈环扎则难以成功。但也有报道，是否进行环扎对延迟分娩的成功与否差异不大、甚至缩短延迟的期限增加绒毛膜羊膜炎的风险［10］。因为宫颈环扎可能造成感染及胎膜早破。我们的病例中，B超并未提示宫颈短及内口扩张，未进行宫颈环扎。第三是应用抑制宫缩药物。关于抑制宫缩药物的应用，大部分学者持主张态度。我们通常可以选择B受体激动剂、镁盐、非甾体抗炎药物、催产素受体拮抗剂等来抑制宫缩，从而延迟第2个胎儿的分娩。但如有有羊膜腔感染的证据，则禁用抑制宫缩药物。羊膜腔感染是延迟分娩失败的常见原因，宫内感染导致了对抑制宫缩药物的反应不敏感［11］。但有学者提出，孕24周前娩出第1胎者，不建议应用抑制宫缩药物，且不建议续应用抑制宫缩药物，应用时间一般不超过2d［12］。第四是抗生素的应用。第1个胎儿娩出后建议预防感染治疗，一旦发生绒毛膜羊膜炎，对母体和胎儿危害极大。国外有报道第1个胎儿娩出后于子宫下段灌注500~1000mL抗生素溶液，配置方法如50000U/L杆菌肽来预防感染。但大部分学者认同的是静脉应用广谱抗生素3d后口服抗生素7d，可依据宫颈分泌物药敏结果施行。第五是糖皮质激素的应用。国外卜认为孕龄满23周的胎儿，可在产前给予1个疗程的糖皮质激素，因为未达此孕龄的胎儿只有少量的原始肺泡。若预期在23周分娩，并在充分的围存活期咨询后，计划采取积极的新生儿干预，也可在妊娠22周时更早的给予糖皮质激素。在第1个疗程的2周之后，若有临床因素提示可能即将分娩，我们会予以1次抢救性的补救治疗，否则可等待至31周给予第2疗程。关于母亲是否需持续住院观察存在争议。有学者认为母体持续住院观察与延迟时限相关，建议绝对卧床，但也有建议可以院外观察，但至少住院7d,许多延迟分娩的尝试如果失败就会在这段时期内出现相应表现，例如发生母体感染、胎膜早破、早产或胎儿不良状态［5］。对于母体的监测措施，还是达成共识的。例如严密监测体温，定期检查白细胞计数、C反应蛋白、凝血功能以预测绒毛膜羊膜炎，NST及B超检查评估胎儿宫内情况等。建议超声评估宫颈长度和宫颈扩张情况。因为阴道检查会增加感染风险［13］。对于第2个胎儿的分娩方式，依据产科指征进行，建议对第2个分娩新生儿进行详细的体检，包括中枢神经系统、肾、心血管、皮肤损害、脑部B超、肾功能、MRI、CT,有条件者进行长期随访。当然，进行延迟分娩的同时，也要考虑到母体并发症，包括绒毛膜羊膜炎、产后出血、胎盘早剥、人工剥离胎盘，甚至有报道的肾盂肾炎、盆腔脓肿阑尾切除、一过性房颤、生殖系统肿瘤，严重者可有败血症、感染性休克［4］。总之延迟分娩可以降低新生儿病死率和死亡率，尤其对通过辅助生殖手段获得多胎妊娠的患者，当其中1胎发生非意愿的流产或早产时，可以尝试为剩余胎儿的存活做一些努力。我们的病例中，延迟分娩进行的时间是孕15周，延迟进行了118d，在现有的病例报道中，尚属少见。但目前关于延迟分娩尚无明确的指南可依循。延迟分娩的证据基础仅由一些病例报告、小规模的病例系列研究和文献回顾构成，缺乏随机试验的支持，许多文献复习引用的是相同的病例报道。确认偏倚时一个很重要的问题，因为被报道的往往是有成功结局的病例，而许多失败的病例却未被报道过。处理应该个体化，我们也期待着更多的研究来评估这种处理方法对母体和胎儿的远期并发症。参考文献【相关文献】YeoKT，LeeQY，QuekWS，eta1.IrendsinMorbidityandMortalityofExtremelyPretermMultipleGestationNewborns[J].Pediatrics,2015,136(2):263-271.ReinhardJ,ReichenbachL,EmstT,etal.Delayedintervaldeliveryintwinandtripletpregnancies:6yearsofexperienceinoneperinatalcenter[J].JPerinatMed,2012,40(5):551-555.RomanAS,FishmanS,FoxN,etal.Maternalandneonataloutcomesafterdelayed-intervaldeliveryofmultifetalpregnancies[J].AmJPerinatol,2011,28(2):91-96.DogerE,CakirogluY,CeylanY,etal.Obstetricandneonataloutcomesofdelayedintervaldeliveryincerclageandnon-cerclagecases:ananalysisof20multiplepregnancies[J].JobstetGynaecolRes,2014,40⑺：1853-1861.RebarberA,BenderS,SilversteinM,etal.Outcomesofemergencyorphysicalexamination-indicatedcerclageintwinpregnanciescomparedtosingletonpregnancies[J].EurJobstetGynecolReprodBi0l,2014,173:43-47.PetousisS,GoutzioulisA,Margioula-SiarkouC,etal.Emergencycervicalcerclageaftermiscarriageofthefirstfetusindichorionictwinpregnancies:obstetricandneonataloutcomesofdelayeddeliveryinterval[J].ArchGynecolObstet,2012,286(3):613-617.AydinY.,CelilogluM.Delayedintervaldeliveryofasecondtwinafterthepretermlaborofthefirstoneintwinpregnancies:Casereport[J].TurkiyeKlinikleriJinekolojiObstetrik.2012;22(4):271-274.Padilla-IserteP,Vila-VivesJM,FerriB,etal.Delayedintervaldeliveryofthesecondtwin:obstetricmanagement,neonataloutcomes,and2-yearfollow-up[J].JObstetGynaecolIndia,2014,64(5):344-348.AydinY,CelilogluM.Delayedintervaldeliveryofasecondtwinafterthepretermlaborofthefirstoneintwinpregnancies:delayeddeliveryintwinpregnancies[J].CaseRepObstetGynecol,2012,2012:573824.FarkouhLJ,SabinED,Heybo