从温清并用论治溃疡性结肠炎

从温清并用论治溃疡性结肠炎

溃疡性胃炎主要表现为腹痛、腹泻、粘膜脓血便、急性腹痛和大便重建，以肠粘膜慢性炎症和溃疡形成为病理特征的炎症肠病。本病治愈难度大,愈后易复发,并与结肠癌关系密切。临床以慢性复发型和慢性持续型较为常见。归属祖国医学“休息痢”与“久痢”范畴。本病病程长,病情发展大致经历3个阶段。初起多因外感六淫,湿热邪毒,客于肠胃;或饮食不洁,恣食厚味,或饮食自倍,伤于脾胃;或七情内伤,肝失疏泄,横犯脾土,以致酿湿生热,壅滞肠间。故而痢之初起,缘于邪气(湿热为主)客于肠道,与其气血相搏结,肠间脂膜血络败伤,化腐可为脓血。病情如未能及时控制,则进一步发展,湿困伤气,热邪耗阴,而致气阴两虚,于是出现气阴两虚与湿热共存的证候。脾为阳土,喜燥恶湿,湿困则脾阳不振,泻痢日久,则气虚及阳,阴损及阳,出现脾阳不足。病势缠绵,反复不愈,下及于肾,则出现脾肾两虚,最后导致脾肾阳虚。由此可见,慢性病急性发作期常表现为本虚标实、寒热错杂之证,且多为上热下寒。本虚为脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾阳虚;标实主要是指湿热壅滞;下寒之证多见肠鸣腹胀,腹部畏寒喜温,遇凉或饮冷加重,得温熨则舒,甚则有四末不温、腰膝冷痛等表现;中、上焦多热邪偏盛,常表现为纳少泛呕、口干而苦、黏液脓血便、大便不爽、里急后重、肛门灼热等症。故而“寒者温之,热者清之”是为常法,治当以温清并用,寒热同调。半夏泻心汤、连理汤、乌梅丸、温脾汤四方皆为寒热同调之方,均可温清并用治疗本虚标实、寒热错杂之证。然因脾(胃)肝肾生理特点不同,寒热虚实侧重面不一,四方治疗重点各有差异。现将四方遣方用药特点及其针对的本病病机详加以分析比较。1治泻心汤,调和现实半夏泻心汤出自《伤寒论》,由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣七味药物组成,方中半夏味辛苦之入胃为主,辛开散结,苦降止呕,燥湿和胃;干姜辛温散寒;黄芩、黄连苦寒泄热燥湿;人参、大枣甘温益气,健脾补虚;甘草补中气并调和诸药。全方寒热并用,辛苦并进,补泻兼施,共成和胃开结、健脾除湿、平调寒热之剂。本方原是张仲景为小柴胡汤证误下致“心下痞”而设置,为治痞主方。由于本方具有调和脾胃、降逆除痞作用,故临床凡因邪热留恋、脾胃不和、升降失调所致之痞证以及胃脘痛、呃逆、呕吐、反胃、腹泻、失眠等证候均可使用。根据半夏泻心汤的组方特点,也可用来治疗脾虚邪陷、寒热互结、升降失调之下痢,并以下痢肠鸣、心下痞满、干呕而烦、苔薄腻微黄、脉弦滑为辨证要点。而溃疡性结肠炎发展至一定阶段可表现为这一证候。因此,我们常用此方治疗溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎反复发作,日久不愈,湿热未净,则中气受损,脾阳不振;脾胃运化无力,再生食滞湿盛,蕴而化热。脾虚能生湿,湿盛可伤脾,二者常相互影响,互为因果。脾虚湿盛、运化无力,湿邪蕴结化热,而致寒热互结于中焦,脾胃不和,胃强脾弱,升降失调。此时,用半夏泻心汤取其“苦寒能清热除湿,辛通能开气宣浊”之意以调和寒热,脾胃同治甚为适宜。因此,在治疗本病上,半夏泻心汤偏重于中焦脾胃,适用于胃强脾弱、上热下寒而湿浊不甚者。2治—温中健脾清热化湿之连理汤连理汤出自《证治要诀类方》,由理中汤加茯苓、黄连而成,也是一温清并用、寒热同调的方剂。方中人参、白术、茯苓、炙甘草性温味甘平,入脾、胃经,益气健脾、化湿止泻;干姜辛热,温中散寒以助阳。五药合用益气健脾、温中散寒,以补虚扶正。黄连苦寒清热燥湿,入大肠经,清除肠中湿热余邪。同时干姜、黄连并用,辛开苦降,寒热同调,且干姜能防黄连苦寒伤阴,而黄连又可防干姜辛温之助热,从而达到既相互制约,又相互为用的目的。诸药合用共成温中健脾、清热化湿之剂。因此,连理汤常用于治疗脾胃虚寒而内有湿热之久泻便溏、大便不爽、腹痛里急、手足不温、舌淡苔腻微黄、脉沉微数之证。我们也用此方治疗溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎的病机特点是正虚邪恋,本虚标实,寒热错杂。正虚指脾气亏虚,脾阳不足,运化失司;脾虚不运,湿浊内停,蕴久化热,故而湿热邪毒不净,内伏肠间是为邪恋。正气亏虚,无力驱邪外出,导致邪毒留连体内而不去。此时,病机以正虚为主,兼有标实。故而,治疗上以健脾温中、化湿止泻为主,辅以清热燥湿。而连理汤组方用药正好针对这一病机特点以达寒热同调、标本兼顾。连理汤与半夏泻心汤方中均有人参、炙甘草、干姜、黄连,故治疗点同在中焦,都针对脾虚湿胜的病机特点,温清并用、寒热同调,治以健脾除湿。所不同的是半夏泻心汤中又有苦寒之黄芩与辛温之半夏,二药辛开苦降、寒热并用,既加强了燥湿清热的作用,又能和胃降逆、调畅气机,从而使本方更具和中消痞之效。而连理汤中是加白术、茯苓,增强了健脾化湿的作用,使之重在补虚扶正,扶正以祛邪,而无和胃消痞之功。3治“大肠”—温补清化柔肝涩肠之乌梅丸乌梅丸亦出自《伤寒杂病论》,由乌梅、黄连、黄柏、附子、干姜、细辛、川椒、肉桂、人参、当归组成,是一集酸敛、辛温、苦寒、甘缓药于一体,寒热并用,气血同治之经典方。乌梅丸组方特点是融酸辛苦甘于一炉,以酸甘配合辛苦,顺应了厥阴肝木之藏象特征。方中以乌梅为君,味酸性温,入肝、脾、肺、大肠经,“化津液,固肠脱”,养肝阴柔肝体,涩肠止泻。辛温大热之附子,入心、脾、肾经,助阳补火,中温脾阳、下温肾阳;干姜辛热,入脾、胃经,温中散寒;肉桂辛热之品,入肝、脾、肾经,温肾壮阳;细辛、川椒味辛而性温,可温脏散寒,助姜、附、桂以温补脾肾,以上五药合用,辛温助阳,轻于温补,重在散寒;黄连、黄柏苦寒沉降,皆入大肠经,清热泻火,燥湿解毒;上述两组药物相配,一寒一热,辛开苦降,温清并用,标本兼顾,共为臣药。人参甘温,入脾经,补脾益气;当归辛甘温,入肝、脾经,养血活血,二药与温中药相配,益气温中以温补脾肾虚寒,养血通脉,调和阴阳,是为佐药。全方寒热并用、气血双补共奏清上温下、补虚涩肠之功。此方是医圣仲景治厥阴病蛔厥之主方。《伤寒论》338条曰:“蛔厥者,乌梅丸主之,又主久痢。”故而,后世常用其治疗邪传厥阴、寒热错杂之久泻久痢。笔者用于治疗溃疡性结肠炎之脾肾阳虚、阴寒内盛而湿热未清者。溃疡性结肠炎反复发作,日久不愈则属久痢。久痢则虚,正气虚弱,脾阳不振,寒自内生,渐损及肾阳,致脾肾虚寒。脾虚不能运化水湿,肾虚不能蒸化水湿,水湿凝聚,聚湿生热,湿热壅滞肠间,则使久痢更难愈。因病而郁,或土虚木乘,而致肝失调畅,而气机阻滞,传导失司,日久成瘀。故久痢的病机是以脾肾虚寒为本,湿热不净为标,兼有肝郁气滞血瘀。此正符合乌梅丸所治之证的病机特点。乌梅丸、半夏泻心汤与连理汤,三方同用干姜、黄连、人参,寒热并用、补泻同施,同治寒热虚实错杂之泻痢。然乌梅丸作用于肝脾肾,重在温中散寒;半夏泻心汤与连理汤作用于中焦脾胃,半夏泻心汤重在和胃消痞,连理汤重在健脾化湿,三方各有侧重。4从温清联用、攻补兼施以养胃养血在众多古代医藉中,温脾汤方有多张,其组方各异,功用不同。本文所述温脾汤见于《备急千金要方》卷十五“热痢门”,原文为“治下久赤白连年不止,及霍乱,脾胃冷实不消,温脾汤方:大黄四两,人参、甘草、干姜各二两,附子一枚大者。”其煎法还要求“临熟,下大黄”,即大黄后下,取其攻下的作用。从药物组成来看,本方为一典型的“温下”之剂。方中大黄量大,生用后下,攻下作用强,荡涤泻下而除湿热积滞;附子辛温大热,壮脾肾之阳以散寒凝,二药配伍,一寒一热,相互制约,相互为用,通腑气、荡积滞,共为君药。干姜辛热,温补脾阳,祛脾胃寒邪,助附子温阳散寒,是为臣药。脾阳虚弱,脾气亦惫,故用甘温之人参,补益脾气;甘平之甘草,与人参相配,助其补脾益气;与干姜、附子相伍,助其温补脾肾,故人参、甘草用为佐药。甘草能调药和中,既能解附子之毒,又能缓姜、附辛烈之性和大黄苦寒之性,故又为使药。诸药相合,寒热同调,温清并用,攻补兼施,共奏温补攻下之效。后世多用于痢疾中之冷积,但观其药物组成,本方寒热并用,补泻兼施,属温清之重剂,更适合于热痢“下久赤白连年不止”,日久损伤脾阳之脾肾阳虚、湿热积滞之证。故我们常用其治疗日久不愈、脓血便不止的溃疡性结肠炎重症。久痢不愈,必损其阳,脾阳不足,渐及于肾,出现脾肾阳虚之证。然正气已虚,无力驱邪外出,湿热之邪内伏于大肠,热在湿中如油入面,难解难分,导致湿热邪毒瘀滞肠中,久留不下。此若单用温补则积滞不去,如纯用攻下,又恐更伤中阳,故必清泄湿热积滞与温补脾肾并用。因此,温脾汤寒热并用、攻补兼施的配伍特点恰可治疗本病脾肾阳虚、湿热积滞之证。正如徐大椿在《医略六书·杂病论治》卷二十五中云:“湿热下痢,痢久生寒,而阳气虚衰,热结不化,故腹痛痢下不止焉。炮附子补火崇土以扶阳,炮姜炭温胃逐冷以化积,人参扶元气,鼓舞胃气,大黄荡热结,涤陈出积,炙草缓中以和脾胃也。水煎温服,使寒消热化,则肠胃清利,而腹痛无不止,下痢无不瘳矣。”与前三方相比,温脾汤攻下祛邪力量大大增强,取苦寒峻药大黄攻下积滞清泄湿热,同时又附子、干姜同用温阳补脾肾以扶助正气