ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)

1、ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)2 应用评估量表的意义为临床提供量化，公平的指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险因素，有针对性给予预防护理措施的有效性评价进行质量控制，资源分配ICU常用评估量表一、疼痛级别评估法二、镇静评估三、谵妄评估四、 Glasgow昏迷评分五、压疮风险评估六、 APACHE评分七、治疗干预评分ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或

2、去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013年指南)：对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他IC

3、U人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用NRS（数字评分法）评估不再根据生理指标评估疼痛2013指南疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。2013指南躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引

4、起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。2013指南躁动与镇静躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。2013指南躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目

5、标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。2013指南躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或R

6、ASS2013指南躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等，有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后2013指南躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepi

7、ne)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶2013指南谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。2013指南谵妄推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium

8、Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。仍推荐使用CAM-ICU评价 量表2013指南谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。暂不推荐药物措施预防谵妄2013指南谵妄

9、若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患

10、者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。2013指南镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少

11、患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇痛镇静治疗的ABCDE Awakening （神智）可唤醒 Breathing 主动呼吸 Coordination，Choice 合作抉择能力 Delirium monitoring/management 监测并处理谵妄 Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼适度（浅而有效） 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静评估 谵妄的评估镇痛镇静是ICU的基本治疗我们的镇痛镇静谵妄评估一、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺

12、激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受 疼痛级别评估法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼

13、痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：

14、疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表表情图 分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态pe

15、rmanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机BPS评分 总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有

16、疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2CPOT评分CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合

17、ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。二、镇静评估1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统1. Ramsay 评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分

18、超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS 评估步骤：得分1观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42

19、假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-53. Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可

20、唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）4. 客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技

21、术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 概念根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5BIS与镇静深度 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度

22、的判断镇静评分应用注意事项无评估，勿镇静三、谵妄评估谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）监护室患者意识模糊评估法(Confusion A

23、ssessment Method for the ICU,CAM-ICU)ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 CAM-ICU谵妄评估第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICU评估特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性阳性阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否CAM-ICU评估特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性阳性阴性2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母 S A V E A H A A R T评分：如果读到字母A，病人没有