《伤寒论》寒温并用方论治

《伤寒论》寒温并用方论治

“冷的人热的，热的人冷的”是苏文大理论提出的疾病的正确治疗方法。仲景继承和发展了这一理论。针对一个机体中寒证、热证同时存在的一些较复杂的病证,将药味相反的两种药合和应用,即寒温并用法。此法贯穿于六经辨证的始终。仲景的寒温并用法并非寒热药物的简单相加,而是在辨证的基础上,根据疾病的表里、寒热、轻重和缓急来确定药物及寒温之比。从而使祖国医学治疗疾病的方法有规律而不拘泥,灵活多变而又有方圆,实开辨证论治之先河。此法是张仲景遣方用药的独特风格,《伤寒论》中有关寒温并用的治法,归纳起来有以下几点:1解郁热以和热此法主要是针对表有寒、里有热,即表寒里热之证采用的治疗方法。表寒当用温热之品散之,然恐其里热益盛;里热当用寒凉之药清之,又虑其表证难除。故寒热并用,外散表寒,内清里热。如原文38条曰:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”又如原文27条曰:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”这两条描述的病证虽病因有所不同,但外有表寒内有郁热的病机是一致的,只有病情轻重程度不同。两方中均用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散在表之风寒,石膏辛寒以清里热。寒温并用不但使表邪得解,又可宣透在里之郁热,共奏表里双解之功。另外,原文262条曰:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”此证为外有风寒,内有湿热的阳黄证。方中麻黄、杏仁、生姜辛散表邪,三味药相配既能发汗,又能开提肺气以利水湿;连轺、梓白皮、赤小豆性凉而苦,清热利湿。方中寒温并用,表里宣通,湿热泄越,则黄退身和。2寒温联用之方其中的“上”和“下”是相对而言的,可以指上焦有热,中焦有寒;也可指上焦有热,下焦有寒;也可指病变脏腑所在部位的偏上偏下。此法主要针对上有热、下有寒,寒热格拒的病证。如伤寒应汗不汗,而以丸药大下,损伤脾胃,中焦虚寒;同时,又因下后邪热内陷,留扰胸膈,致使上焦有热、中焦有寒的栀子生姜豉汤证(76条)和栀子干姜汤证(80条)。两者均有上焦有热的心烦表现,不同的是前者兼有胃寒的呕吐,后者兼有脾寒的下利。故用栀子苦寒,清上热而除烦,生姜温中和胃止呕,干姜温脾散寒止利。此为寒温并用,相反相成,分建其功。又如胃中有热、腹中有寒的黄连汤证(173条),证见欲呕吐,腹中冷痛。方中黄连苦寒,清在上之热;干姜、半夏温在下之寒;桂枝辛温散寒,宣通上下之阳气。以此治疗寒热上下,格拒不交之证。再如治疗蛔厥证的乌梅丸(338条),方中重用乌梅安蛔止痛;用苦寒之黄连、黄柏清上热;辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝,取其气辛以伏蛔,温以祛下寒。此为寒温并用、清上温下、安蛔止痛之要方。还可根据其药物配伍特点治疗寒热错杂、虚实互见之证,如久痢。其次,还有胃热脾寒、寒热格拒的干姜黄芩黄连人参汤证(359条),方中黄芩、黄连苦寒清胃热,干姜辛热温脾寒,人参甘温扶脾以益中气。诸药合用,清上温下,调和脾胃,诸症自消。阳气内郁,肺热脾寒的麻黄升麻汤证(357条),方中麻黄发越肺经火郁,升麻可升散解毒,石膏、知母、黄芩清肺热,桂枝、干姜温中健脾。本方以发越郁阳为主,兼以清肺温脾。太阳少阳合病下利兼呕吐的黄芩加半夏生姜汤证(172条),方中黄芩苦寒清泄里热,半夏、生姜和胃降逆止呕,寒温并用起到清热止利、调和胃肠的作用。3胃虚水饮食滞之及以甘草泻心汤清中焦之热此法主要用于治疗寒热错杂痞证,如伤寒误下,损伤脾胃,邪热内陷,升降失职,寒热错杂于中,“心下痞,按之濡”之痞证,治用半夏泻心汤(149条);若兼有胃虚水饮食滞之痞者,可用生姜泻心汤(157条);若脾胃虚弱较重,痞利俱甚,可用甘草泻心汤(158条)。三者皆为脾胃不和,升降失司,寒热错杂,气机痞塞,而致心下痞,呕而肠鸣,下利之症。其治法均以寒温并用、辛开苦降、和胃消痞为主,以黄芩、黄连,苦寒泄降,清中焦之热;干姜、半夏,辛温宣开,温中焦之寒;人参、甘草、大枣,甘温补中,益脾胃之气。寒温并用,攻补兼施,辛开苦降,方能复升降而消痞满。4清泄邪热—和解少阳,随证兼治此法主要用于邪入少阳、病在半表半里之证,症见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕或胸中烦而不呕等,主治方小柴胡汤(96条)。方中柴胡气质轻清,味苦微寒,可疏解少阳;黄芩苦寒,气味较重,清泄邪热,可使少阳胆腑邪热内消。柴芩合用,外透内泄,可以疏解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调和脾胃,降逆止呕。人参、大枣、炙甘草益气和中,扶正祛邪,使中土健旺,不受木邪之害。药共七味,相辅相成,寒温并用,升降协调,攻补兼施,有疏利三焦,条达上下,宣通内外,和畅气机之作用,故为和解之良方。若兼太阳表证,治用柴胡桂枝汤和解少阳,兼以解表(146条);兼阳明里实,用大柴胡汤或用柴胡加芒硝汤和解少阳,通下里实(103、165、104条);兼水饮,治用柴胡桂枝干姜汤温化水饮(147条);兼烦惊谵语,治用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,通阳泄热,重镇安神(107条)。5阴阳并补,通阳复脉此法主要用于阴阳两虚之证。如阴阳两虚,肌肤失温,筋脉失养所致的恶寒、脉微细、脚挛急之症,宜用芍药甘草附子汤(68条)。方中芍药苦酸,养血敛阴;甘草甘温,补中缓急,酸甘相合而化阴。附子大辛大热,补火助阳,得甘草之甘,辛甘化阳;且附子性猛,得甘草而缓,芍药性寒,得附子而和,三味合用,共奏阴阳双补之妙用。又如心阴阳两虚,心失所养,鼓动无力,症见脉结代,心动悸,治用炙甘草汤(177条)。方中炙甘草、人参补中益气,生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,桂枝、生姜宣阳化阴,诸药合用,阳生阴长,阴阳并补,共奏通阳复脉,滋阴养血之功。再如少阴病,阳脱阴竭,寒热格拒之白通汤加猪胆汁汤证(315条)和通脉四逆加猪胆汁汤证(390条)。方中附子、干姜破阴回阳,葱白宣通上下阳气,以解阴阳格拒;猪胆汁和人尿引阳药入阴,使辛热药不被阴寒所格,共奏回阳固脱、益阴复津、通达上下、畅和内外之功。6和营卫和养阴桂枝汤是《伤寒论》中的首方,方中桂枝辛温,温经通阳,疏风散寒;芍药酸苦微寒,敛阴和营。桂枝芍药配伍也可说是寒温并用的药对,但和其他辛温发汗剂不同,并非单纯的辛温发汗。桂芍等量相配,一辛一酸,一散一敛,一开一合,于解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功,即调和营卫。再配合生姜、大枣、甘草,辛甘化阳,酸甘化阴,还可以调脾胃,和阴阳。因此,无论外感、杂病,只要符合病机为营卫不和的病证,使用本方皆有良效。7见心下机,以恶寒汗出热痞兼阳虚的附子泻心汤证(155条),症见心下痞,按之濡,心烦口渴,伴见阳虚的恶寒汗出。附子泻心汤中大黄、黄芩、黄连苦寒泄热,附子辛热以温经复阳固表,寒温并用,补泻兼施。8麻黄核桃仁甘草石膏汤太阳病汗不如法,或发汗太过,或误用下法,表邪入里化热,邪热壅肺,症见汗出而喘,无大热者,方用麻黄杏仁甘草石膏汤(63、162条)。方中辛温麻黄配苦寒之石膏清热透邪,宣肺平喘。其中石膏倍麻黄,则石膏之寒凉监制了麻黄之温热,去麻黄之热性而取其宣肺平喘之功,专治邪热壅肺之咳喘。9治桃核承气汤太阳表邪,入里化热,深入下焦,与瘀血相结于少腹的蓄血轻证,主治方桃核承气汤(106条),方中桃仁活血化瘀,桂枝取其温通经脉,辛散血结,助桃仁活血之功;大黄苦寒清泻邪热,祛瘀生新;芒硝咸寒,软坚散结。共奏活血化瘀,清泄血热之功。10药养和养药并重太阳病误下而致脾伤气滞络瘀的太阴腹痛,郁滞较甚大实痛者(279条),方用桂枝加芍药汤,痛甚者桂枝加大黄汤。方中桂枝汤通阳益脾,其中桂枝取其通经活络之效;芍药加倍加强了芍药破泄营气的作用,能通络行气止痛;大黄取其活血化瘀之功,也可导滞通便。邪去则络脉和,其病自愈。综上可见,《伤寒论》中应用寒温并用法之处颇多,归纳