颈性眩晕课件

颈性眩晕1提要先说说颈椎病颈性眩晕概念的演变三种发病机制主流发病机制的诊疗原则及途径辅助检验的困惑同志还需努力2诊疗颈椎病

同步具有三个条件中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要1.椎间盘和椎间关节的退行性变化。（颈椎病变基础，诊疗颈椎病的先决条件，但不能仅凭这一点诊疗颈椎病）2.在椎间盘和椎间关节退行性变的基础上，出现邻近组织和构造受累，涉及脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累。3.与上述病理学变化一致的临床体现。3解剖4分型根据

邻近组织构造的受累情况脊髓型：椎间盘向后突出压迫脊髓神经根型：向后侧方突出压迫神经根椎动脉型：向侧方突出压迫椎动脉交感型：向前方突起压迫交感神经，引起交感兴奋5先说说颈椎病没有颈椎病，何来颈性眩晕？英文文件无规范的颈椎病的定义。只有颈椎骨质增生，以及由此造成的压迫性神经根神经病和脊髓病。没有椎动脉型或交感型颈椎病的概念。颈椎机械性压迫椎动脉非常少见。无法证明交感链的存在。6有关联概念颈源性眩晕cervicogenicvertigo颈性眩晕cervicalvertigo颈性头晕颈源性不稳颈源性失衡颈源性头晕cervicogenicdizziness7颈性眩晕概念的演变提出概念→推测发病机制→与临床验证不符且无循证根据→不再使用颈性眩晕的概念全部有关颈性眩晕的发病机制均为推测，无客观科学的循证根据。目前国际上只有理疗推拿科等非神经科和非耳科的专业领域依然在使用颈性眩晕的概念。目前概念：与颈部姿势（不论与重力关系）有关的头晕、不稳、失衡或眩晕。8颈性眩晕概念的演变1920-1930年代，Barre和Lieou等给动物的高位颈区局部封闭，造成倾斜。1939年，Biemond提出高位颈神经根与头晕/眩晕有关。1955年Ryan和Cope首次提出颈性眩晕的概念。1961年切断C1-2造成眼震。1996年定义颈性眩晕是颈部异常转入造成的非特异性空间定向障碍和失平衡。是中枢敏化机制，推荐用局封和推拿治疗，反对手术治疗。2023年后韩国人提出旋转椎动脉闭塞综合症的概念。9三种发病机制颈交感机制Barre-Lieou综合征或颈后交感神经综合征机械压迫机制Bow-Hunter‘s或Powers's综合征或旋转椎动脉闭塞综合症颈-前庭反射机制浅感觉-深感觉异常通路中枢敏化机制10CGD的机制颈交感链刺激椎动脉受压高位颈髓异常深感觉刺激颈椎损伤-伤害性刺激增长-中枢敏化-深感觉刺激-颈前庭反射异常（头晕眩晕/眼震；60%挥鞭样损伤者有头晕眩晕/颈痛）11颈交感机制1926年，Barre觉得颈椎的病理变化与VA的血流量有关。Barre与Lieou描述了涉及视物模糊、眩晕、耳鸣、头痛、恶心呕吐等在内的一系列症状，称为Barre－Lieou综合征或颈后交感神经综合征。Barre与Lieou觉得颈椎退行性病变刺激VA周围的交感神经丛，引起VA-BA系统反射性血管收缩，致使迷路动脉缺血，从而产生上述症状。12颈交感机制解剖交感神经节后纤维分布于后纵韧带，其较短并成簇状孤立排列，相互之间没有交叉分支。颈钩椎关节囊、纤维环后部及硬膜囊上也都有交感神经纤维分布。Wang等推测：1.交感神经节后纤维分布于后纵韧带或椎间盘；2.椎间盘退行性变化可能刺激后纵韧带或椎间盘上的交感神经纤维，并经过特定通路引起交感神经症状；3.切除后纵韧带或椎间盘对有可能缓解交感神经症状。13颈交感机制解剖交感神经节后纤维分布于后纵韧带，椎间盘向前突出直接压迫的可能性小。诊疗推测非常少见。解剖交感神经广泛分布于血管、内脏和腺体，难以鉴别症状仅起源于颈。诊疗诊疗非常困难。症状多，缺乏特异性；体征少，极少有异常体征。无法证明交感链损害。14颈交感机制解剖颈椎的周围组织（涉及小关节囊和椎间组织）中具有大量的交感末梢，椎体不稳易累及交感末梢。诊疗排他性诊疗椎体不稳的影像学证据：过屈过伸位颈椎X线检验。诊疗性治疗：如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。151篇经典的文件

转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状有时候病人的头晕是与转颈有关的，是不是转颈后椎动脉受压迫，从而造成头晕/眩晕呢？颈椎压迫是否是造成头晕眩晕的主要原因？2023年刊登在Neurology上的1篇经典文章。Neurology2023；61：845-847Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation选择1108例有多种心脑血管危险原因的老年患者。进行转颈后行TCD/CTA/DSA检验。161篇经典的文件

转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状1.1108例患者，发觉仅5%有颅外椎动脉（ECVA）受压，阐明ECVA并非老年有多种血管性危险原因人群的常见情况。2.对其中136例有不明原因的后循环缺血症状（即多种头晕、眩晕、复视、肢体无力麻木、跌倒、意识障碍、构音不清等）的人群进行检验，也只有12例（9.6%）有ECVA受压，阐明在老年有头晕眩晕等常见症状者中，ECVA受压少见。3.这136例有症状者中，其中28例仅在转头时出现症状，分别是眩晕9例、头晕11例、晕厥样体现4例、视物不清4例。检验见ECVA受压5例（5/28），提醒转头出现症状时轻易伴随有ECVA受压现象。转头出现症状中，头晕眩晕多见，占20/28，这在我们许多医生的认识中，那就是经典的颈性眩晕了?171篇经典的文件

转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状4.1108例患者中仅有5例患者：转头时出现症状，且ECVA受压，但无1例体现为头晕/眩晕，恰恰体现为晕厥样体现或视物不清。20例患者转头出现头晕/眩晕症状，并没有ECVA受压。阐明转头造成ECVA受压的突出体现为意识障碍而非头晕眩晕。5.在900多例没有任何症状的老年人及108例非转头时出现后循环症状者间，ECVA受压比率无差别（4.3%对7.4%）阐明绝大多数有头晕眩晕等所谓的后循环症状人群没有颈椎病造成的椎动脉受压。结论：颈椎骨质增生机械性压迫椎动脉，椎动脉血流动力学障碍造成患者头晕/眩晕并没有充分的证据。颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕/眩晕的主要原因，头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无有关性。18解剖与颈椎应力学

颈椎机械性压迫椎动脉非常少见解剖学椎动脉在横突孔中走行颈椎应力学椎间盘完全向侧方突出DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203）诊疗椎动脉CTA或DSA/MRA动脉受压与临床体现一致19

NEMC-PCR

单纯的头晕/眩晕症状占PCI中的百分比极少

NEMC-PCR（1986-1997）美国新英格兰医学中心后循环的登记研究407例PCI患者，其中80%接受MRI检验。全部接受MRA或TCD或其他血管造影检验。NEMC研究证明：单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。20PCI的常见症状NEMC研究中，单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。非常关键的问题：PCI常见症状除了头晕/眩晕，还涉及脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发觉脑干或小脑损害的相应体征。PCI症状往往伴随如下5个D中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Dropattack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。21TIA的发病机制动脉-动脉源性栓塞低血流动力学低血流动力学近端血管狭窄机械压迫？22机械压迫机制机械压迫机制Bow-hunter综合征或旋转椎动脉闭塞综合症头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无明确有关性；颈椎退行性病变或转颈致椎动脉受压非常少见；临床特征：椎-基底动脉TIA的体现，而非单纯头晕/眩晕；超出了颈性眩晕的范围，实际为非常少见的TIA；韩国3家医院8年21例，平均每家医院每年1例。23Case发作性意识丧失1年→晕厥，而非眩晕；每次都是因为向左侧转头时发作，一旦向左转头连续几秒钟就会出现眩晕发作，向右侧转头不会发作；经内科治疗效果不明显；头颅MRI+MRA未见异常。24右侧横突孔（C5水平）狭窄，结合解剖图能够觉得右侧椎动脉受压25术前动态右侧椎动脉DSA，（A）头正中位，血流正常（牙齿伪影），（B）头向左侧转动，C6水平右侧VA完全闭塞26术前动态左侧椎动脉DSA，（A）头正中位，血流正常，（B）头向左侧转动，左侧VA严重狭窄。27术后动态DSA：（A）左侧VA，（B）右侧VA，提醒尚残留部分狭窄。28颈-前庭反射机制1955年Ryan和Cope首次提出颈性眩晕的概念。推测：上颈椎（高位颈髓）区域的连续疼痛→颈部本体感觉感受器异常刺激→脑干前庭核群→眩晕症状。5个病例报告，其中4例的临床症状与BPPV相同；1952年Dix和Hallpike就报道了100例此类患者，并命名为良性阵发性位置性眩晕。只有1例!29解剖-生理-病理解剖上颈椎深部肌肉的γ－肌梭存在丰富的机械感受器。（本体感觉系统的主要成份）生理控制关节运动，经过神经通路与前庭系统和视觉系统相联络，将本体感觉信息传递给神经中枢。病理浅感觉（疼痛刺激）与深感觉（本体感觉）形成异常通路（中枢敏化）→颈-前庭反射异常→头晕/眩晕3031推测Morunaka等提出，颈部本体感受器和前庭核之间可能构成一种循环通路。姿势不平衡可引起颈部肌肉的挛缩和痉挛；反之，肌肉的痉挛可加重不平衡。上述解剖基础可解释上颈椎功能障碍轻易引起本体感觉传入紊乱。Endo等经过姿势描记图发觉，挥鞭伤后眩晕患者存在特殊的姿势步态。Treleav-en等发觉挥鞭伤伴眩晕患者（102）比对照组（n=44）有更高关节位置异常和颈部疼痛指数，且有统计学意义。他们觉得颈椎机械感受器功能障碍可能是头晕/眩晕的病因。Yacovino等觉得挥鞭伤后颈部疼痛、颈活动受限及关节囊、椎旁韧带、颈部肌肉受牵拉可能以一种连续的方式变化颈本体感觉平衡，从而引起颈性眩晕症状。3233入选原则：18-90岁，病程超出3月，伴颈部僵硬或疼痛的与颈部运动有关的失衡为主的头晕排除原则：其他可能的头晕眩晕；不适合推拿按摩的情况结局指标：VAS评估的头晕程度34颈性眩晕的临床特征颈部外伤、肌肉痉挛等颈部病变史；转颈诱发症状，常伴有颈痛，伴或不伴头痛；主诉症状常为头晕、不稳，平衡障碍或空间定向障碍，而非三维空间的视空间障碍；疼痛与头晕有时间有关性；头部运动增多或颈痛加重常造成症状加重，颈痛缓解则症状减轻；常伴颈部挥鞭样损伤史（75%），少数是其他颈部病变；颈枕痛≠颈性眩晕，还有夹层、外伤后情况；能够伴BPPV或Meniere病。35转头诱发的症状就是颈性眩晕？转头颈部本体感觉颈部血管颈动脉窦前庭觉视觉3637一定是颈性眩晕吗？

固定头位→转颈/转身诱发的症状未受累半规管球囊椭圆囊可能受累前庭神经颅内段38诊疗应具有条件排他性诊疗1.眩晕症状与颈部疼痛亲密有关；2.有颈部损伤或颈部病变病史；3.排除其他原因造成的眩晕。39诊疗途径排他性诊疗第1步：是否伴有颈部疼痛或颈部肌肉的压痛，没有颈部疼痛排除诊疗。第2步：Dix－Hallpike试验，如阳性则诊疗为后半规管BPPV。第3步：行前庭功能试验，如阳性则考虑为前庭功能障碍有关疾病。如阴性则颈性眩晕的可能性较大。40国内对颈性眩晕定义无临床研究评价中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要定义：起源于颈椎的、以头晕为主诉的综合征统称为颈性眩晕。它一般与颈椎病有关，但又不一定完全由颈椎病所致。评价：颈椎X线检验发觉骨质增生即是颈椎病，这是目前普遍存在的一种误区。一般而言，50岁以上的人群在颈椎X线检验中均存在不同程度的退行性变，但绝不能所以而扣上颈椎病的帽子。单凭影像学检验并不能诊疗颈椎病。错与对是与非41若无特指，颈性头晕仅指颈部深感觉异常造成的头晕42颈性眩晕患者做什么检验？颈椎影像学颈椎X线不能看到椎动脉压迫经颅多普勒TCD不能探测颅外段的椎动脉颈椎CT/MRI+MRA甚至DSA不能拟定狭窄与症状的有关性43找证据，

所以要做？能否证明患者的症状与此有关？44颈椎X线片检验对判断头晕病因的价值KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59研究组：32例临床诊疗继发于颈椎骨质增生的VBI。对照组：32例同年龄同性别无症状患者。平均年龄：77岁成果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别。结论：作者强烈地反对是骨质增生造成了这些症状。没有理由将颈椎-X片检验作为常规检