肾上腺超声诊断教学

肾上腺疾病解剖肾上腺属腹膜后器官，位置深在，为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈月牙形，位于左肾上极内前方，前方为胃和胰尾，外上方为脾，内侧为腹主动脉。右肾上腺呈三角形，位于右肾上极内前方，其外上为肝脏，内侧为下腔静脉。解剖解剖解剖正常肾上腺长约4～6cm,宽约2～3cm，厚约2～8mm。复杂－－解剖构造复杂，功能复杂皮质球状带分泌醛固酮类激素醛固酮增多症束状带分泌甾体类激素皮质醇增多症（cushing）网状带与性激素分泌有关皮质性性征髓质交感神经节细胞和嗜铬细胞，后者分泌儿茶酚氨类激素（NE,E）检验措施条件：

空腹，腹部胀气者可用轻泻或消胀药扫查途径：

仰卧位或侧卧位经侧腰部冠状切面仰卧位经肋间斜切面俯卧位经背部肾区纵向切面

患者左侧卧位，以肝脏作透声窗，显示右肾上极后，略向后上扫查，在下腔静脉右后方、肝右后下缘与肾上极内上方的狭窄三角形高回声区带内能显示右肾上腺。患者右侧卧位，探头由腋后线指向腹主动脉左后方和左肾上极内上方，在左肾上极、脾动脉和脾静脉后方与腹主动脉左后缘之间的高回声区域内多能显示左肾上腺。文件报道对肾上腺的显示率相差悬殊。

必须采用多体位、多断面、多角度扫查，才干提升其显示率。仪器性能、操作者经验和耐心尤为主要。可疑嗜铬细胞瘤的病人,还必须检验肾门部、腹主动脉和髂动脉周围及膀胱周围。正常肾上腺声像图断面不同声像图有很大差别，可呈横置的“Y”或“V”字形，月牙形、“一”字形等。左侧显示率低于右侧。长径：右侧<3cm，左侧<2.5cm；厚径<1.0cm。正常肾上腺呈周围高回声组织内的相对低回声狭带。髓质为低回声带中的高回声线样构造。正常右侧肾上腺声像图图示右肾上腺分支正常肾上腺声像图胎儿和新生儿的肾上腺轻易显示。正常成人的肾上腺较难显示，更难辨别皮质和髓质。当声束平面与扁薄的右侧肾上腺侧翼平行时，可呈片状低回声，轻易误觉得小肿瘤。肾上腺疾病分类按功能分：功能亢进功能减退按部位分：皮质髓质皮质：

肾上腺皮质增生(hyperplasiaoftheadrenalcortex)

肾上腺皮质腺瘤(adrenocorticaladenoma)

肾上腺皮质癌髓质：

嗜铬细胞瘤(pheochromocytom)

神经母细胞瘤（neuroblastoma）

肾上腺髓样脂肪瘤（myelolipoma）其他：

肾上腺囊肿（cystofadrenal）

肾上腺转移瘤（metastatictumorofadrenal）

肾上腺出血(adrenalhemorrhage)

感染性肾上腺疾病肾上腺皮质增生病因

继发脑垂体病变分泌过多ACTH过多。垂体外病变产生类似ACTH的物质。

原发

临床体现皮质醇增多症－－增生绝大多数发生在束状带（85％）。皮质醇增多症＋肾上腺性征异常（性早熟、第二性征向异性方向发展，男性女性化，假两性畸形）－－束状带伴网状带增生，单纯网状带增生罕见。醛固酮增生症－－球状带增生，占醛固酮症的10％。声像图体现双侧性弥漫性（单纯性）增生和结节性（腺瘤样）增生，或两者兼有。肾上腺弥漫性和（或）多种小结节增生。在目前仪器辨别力的水平，对一种可疑肾上腺皮质增生的成年病人，若声像图能轻易显示肾上腺，应觉得有皮质增生。扫查阴性不能否定肾上腺皮质增生。鉴别诊疗肾上腺皮质肿瘤肿瘤多为单侧性、局灶性，绝大多数为单发。多断面检验显示肿瘤为圆形或椭圆形低或弱回声区，内部回声与正常肾上腺回声一致，一般低于正常肾上腺回声。肿瘤回声之外的正常肾上腺多不能显示，若能显示，其形态正常。对侧肾上腺不但不增大，反而因垂体分泌ACTH受到克制而萎缩。柯兴病患者垂体大多有微腺瘤，少数为大腺瘤。临床体现伴醛固酮增多症的功能性腺瘤经典临床体既有三组特征：高血压、低血钾、失钾性肾病和周期性软瘫。试验室检验：尿钾增多，血钾下降；血浆醛固酮增高，肾素下降。肾上腺皮质腺瘤

声像图体现可发生于肾上腺的任何部位，单侧、单发者多见，双侧１０％。瘤体较小，直径多为１－２ｃｍ。有报道达１０ｃｍ。分类功能性同侧腺瘤之外的肾上腺组织和对侧肾上腺萎缩。无功能性对侧肾上腺正常。肾上腺区圆形或椭圆形低回声或弱回声团块，边界光滑清楚。

肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤经典的、意外发觉的无功能肾上腺腺瘤，直径<2.0CM。

嗜铬细胞瘤病理和临床体现主要见于肾上腺髓质，也可发生在肾上腺外的嗜铬组织（２８－４０％，常位于腹主动脉旁、肾门、颈动脉体等交感神经节、嗜铬组织）。多为单侧，右侧多见（左侧的２倍）。多发性者多见于小朋友和家族遗传病人。瘤体大小悬殊。血供丰富，可囊性变或出血。１０－１３％肾上腺内嗜铬细胞瘤和４０％肾上腺外嗜铬细胞瘤为恶性。真正无功能者几乎没有，只是因为多种原因而呈潜伏状态或症状不经典。

临床体现高血压综合征群：阵发性高血压，间歇期多正常。连续性高血压。代谢综合征群：高血糖和尿糖、高代谢、高体温、高血钾、高血钙试验室检验：二十四小时尿VMA（香草基杏仁酸）升高但发作间歇尿VMA可正常

声像图体现边沿清楚的圆形或椭圆形实质性团块，直径多为3~5cm，但可小至不足1cm,大至数十厘米。包膜回声高而平滑，与肾包膜回声构成经典的“海鸥征”。小肿瘤回声低而均匀。肿瘤较大时，内部回声增高，或呈杂乱的混合性回声，其内常有不规则无回声区。异位嗜铬细胞瘤常造成发生部位组织形态或正常构造回声的变化。恶性嗜铬细胞瘤包膜回声不完整，周围组织有侵润，内脏可能显示转移病灶。诊疗中需要注意的问题嗜铬细胞瘤具有大小悬殊，内部回声复杂，位置不定三大特殊性。所以对一种临床和试验室检验高度怀疑嗜铬细胞瘤的病人，在肾上腺区或肾上腺外的神经组织部位发觉肿物，不论其大小，都高度提醒为嗜铬细胞瘤，而在非神经组织内发觉肿瘤，应想到嗜铬细胞瘤转移的可能。临床高度怀疑嗜铬细胞瘤，而超声检验未能显示肾上腺肿瘤的病人，除应要点检验肾门周围、主动脉旁和膀胱壁外，还应仔细检验其他部位有无肿瘤回声，虽然检验成果为阴性，也不能除外嗜铬细胞瘤。可多发，所以找到一处肿瘤后不能满足，还应全方面而细致地查找可能另外存在的肿瘤。对于声像图显示肾上腺区的肿瘤而临床症状不经典者，除应与肝脏肿瘤或无功能肾上腺肿瘤鉴别外，还必须想到临床体现不经典的嗜铬细胞瘤，防止在手术切除时发生意外。嗜铬细胞瘤并囊性变肾上腺髓样脂肪瘤肾上腺良性肿瘤。声像图特点取决于所含脂肪和骨髓样成份的百分比，及其内部是否出血、坏死、钙化。经典声像图为肾上腺区圆形或类圆形高回声团块，骨髓样成份多，为等回声或低回声团块，有时可呈网格状或条束状回声。声像图在肾上腺区显示边界清楚的高回声或粗网状回声团块，临床无内分泌功能紊乱的体现，应想到该病，但内部出血坏死者，声像图与其他无功能肾上腺瘤难以区别，CT和MRI检验显示其内大量脂肪组织。

肾上腺囊肿多为内皮性，起源于淋巴管瘤或血管内皮，其次为假性囊肿。肾上腺区域边沿光滑的圆形无回声区，壁薄，后方回声增强。囊肿内出血时无回声区内见细点状浮动回声囊壁钙化时囊壁内强回声，肿瘤性囊肿壁厚而不均匀，内壁不光滑，囊液透