头痛的诊断及治疗课件

头痛的诊疗及治疗1可编辑ppt内容提要头痛的解剖学基础头痛的生理学基础

头痛的诊疗及鉴别诊疗常见头痛的治疗头痛的分类2可编辑ppt头痛的解剖学基础颅内硬脑膜：小脑幕、前颅凹及中颅凹处硬膜的痛觉由三叉神经传导，小脑幕下面和后颅凹主要由颈1～3神经传导。血管：颈内动脉的颅内段，Wilision环，大脑前、中及后动脉的近端，硬膜动脉、椎动脉和基底动脉主干，上矢状窦、直窦、乙状窦。神经：三叉神经反应在前头区，面神经反应在耳部，舌咽、迷走神经反应在枕区。3可编辑ppt头痛的解剖学基础颅外动脉肌肉神经其他构造4可编辑ppt头痛的生理学基础5-经色胺(5-HT)P物质和神经激肽A降钙素基因有关肽(CGRP)血管活性肠肽(VIP)β-内啡肽儿茶酚胺前列腺素5可编辑ppt头痛的发病原因颅内痛敏组织受压、牵拉或移位颅内、外动脉扩张颅内炎症和出血刺激痛敏构造神经头颈部肌肉连续收缩压迫痛觉神经末梢神经的炎症或受压头部牵涉性痛，又称放射性头痛心因性头痛6可编辑ppt病史采集程度头痛起病速度部位性质时间诱因伴随症状7可编辑ppt起病速度：

急性起病：脑血管病、外伤、炎症、偏头痛慢性起病：进行性加重：颅内占位、感染、中毒无颅高压者：紧张型头痛、多种病灶性头痛

8可编辑ppt部位：部位疾病全头部脑肿瘤、紧张型头痛、低颅压头痛、感染偏头部偏头痛、五官、颞动脉炎、紧张型头痛前头痛后颅窝肿瘤、丛集性头痛、副鼻窦炎、三叉神经痛、小脑幕上肿瘤后头、颈部SAH、颈源性、高血压、枕神经痛、后颅窝肿瘤、紧张型头痛头顶部非特异性头痛9可编辑ppt紧张型头痛偏头痛丛集性头痛10可编辑ppt疼痛性质：

搏动性头痛或者跳痛常见于高血压病、急性发烧性疾病和脑肿瘤等（非器质性头痛的偏头痛）阵发性电击样短促剧痛，提醒神经痛紧箍样、压迫感、闷痛，提醒紧张型头痛

11可编辑ppt多样化，描述困难12可编辑ppt疼痛程度：

重度：神经痛、SAH等脑膜刺激痛、偏头痛中度：五官疾病、肿瘤早中期、紧张型头痛轻度：心因性、五官疾病、紧张型头痛

13可编辑ppt数秒钟－数十秒：神经痛数小时—1、2天：偏头痛连续进展：肿瘤、颅高压、硬膜性血肿连续时间：数天：五官疾病、紧张型头痛数月：心因性头痛14可编辑ppt发生时间：

晨间头痛加剧提醒颅内占位有规律的晨间或午后头痛则多见于鼻窦炎。长时间阅读后发生头痛者，多为眼源性。夜间睡眠头痛可能为丛集性头痛

15可编辑ppt诱因：

直立位加重可见于低颅压头痛、颈肌紧张性头痛直立位减轻可见丛集性头痛头部活动、咳嗽加重可见于脑肿瘤或颅高压压迫血管可减轻可见于血管性头痛头颈部活动加重可见于颈源性头痛长久服用止痛，骤然停药可出现反跳性头痛提醒药物成瘾性头痛

16可编辑ppt伴随症状：

剧烈呕吐：颅高压，突发头痛、呕吐，吐后头痛缓解，可见于偏头痛。发烧：脑膜炎眩晕：后颅窝病变、偏头痛眼部症状：青光眼、脑肿瘤、有先兆偏头痛精神症状：额叶肿瘤、神经梅毒慢性头痛忽然加剧伴意识障碍：脑疝

17可编辑ppt临床体格检验体温升高提醒炎症呼吸节律变化提醒可能脑干病变或脑疝血压升高提醒原发或继发性高血压病

生命征：一般内科检验：淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症

颈部或后枕有压痛可能为筋膜炎或枕神经痛

颈动脉触痛可能为颈动脉痛或夹层动脉瘤

18可编辑ppt一般内科检验：

老年人颞浅动脉增厚、变硬、搏动减弱或者消失，应考虑颞动脉炎。临时性颞颌关节触痛，而且关节有咔哒声或活动受限，应疑诊为颞颌关节病变。眼压增高提醒眼源性头痛，如青光眼。鼻腔脓性分泌物、受累鼻窦区压痛则可能为鼻源性头痛。耳部流脓或乳突压痛提醒耳源性头痛。19可编辑ppt神经系统检验：

视乳头水肿可能为脑肿瘤、颅高压、静脉窦血栓高血压脑病等。脑膜刺激征阳性可能为SAH、脑膜炎等。动眼神经麻痹可能为动脉瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏瘫或偏身感觉异常可能为脑实质病变。触发点见于神经痛：三叉神经、舌咽神经痛。外展神经麻痹可能为鼻咽癌。20可编辑ppt辅助检验腰穿测压脑脊液检验血液学检验血常规、血沉头颅影像学检验CT、MR全脑血管造影合理选择，先无创后有创检验21可编辑ppt头痛的分类原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛22可编辑ppt头痛的预警信号Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma23可编辑ppt头痛的诊疗思绪头痛预警信号病史及检查原发性头痛继发性头痛紧张型头痛偏头痛丛集性头痛颅内颅外24可编辑ppt

（1）头痛的发作形式伴随时间推移可有变化。头痛诊疗主要根据的是目前或一年内的头痛体现，若为了遗传研究或其他目的，可追溯有生以来全部的头痛情况。头痛的诊疗原则和策略ICHD-2诊疗原则的应用原则：25可编辑ppt（2）原发性头痛的诊疗主要根据临床症状，然而不是每次头痛发作都能（或必需）做出评价和诊疗。26可编辑ppt尽量要求患者描述经典、未经治疗的头痛发作，但是在计算头痛频率时，须算上那些不够经典的发作。提议患者做头痛日志，统计每次头痛的时间及主要特征，这么不但能够精确计算头痛频率，还有利于辨别头痛类型。27可编辑ppt（3）有时对照某类头痛的诊疗原则只差一项，但又不符合其他头痛的诊疗原则，这时可诊疗为可能的某类头痛，如可能的偏头痛（1.6）。28可编辑ppt（4）假如患者同步符合两种以上头痛疾患的诊疗原则，应根据病史资料，结合诊疗原则，判断诊疗的正确性和主要性。29可编辑ppt同一位患者身上能够并存一种以上的头痛疾患，此时应分别给出诊疗，并按主要性依次排列。如能够做出下面的诊疗：药物滥用性头痛（8.2），无先兆偏头痛（1.1），频发性紧张型头痛（2.2）。30可编辑ppt原发性头痛和继发性头痛诊疗原发性头痛须除外任何可能的继发性头痛疾患，即需要满足下列其中的一项：

（1）病史和体检不提醒存在有任何能够引起继发性头痛的疾病存在；

（2）虽然提醒有患该疾病可能，但是进一步的检验排除了此病；31可编辑ppt（3）虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有亲密的关系。有时，原发性头痛患者在罹患某一种能够引起头痛的疾病后，原有头痛症状恶化，此时的诊疗较为困难，这时显然有两种可能：32可编辑ppt一种可能是原发性头痛恶化，另一种可能是原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。一般来说，假如存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：33可编辑ppt（1）在时间上两者的关系非常亲密；

（2）头痛恶化非常明显，或与原有原发性头痛的性质不同；

（3）有充分的其他证据表白该疾病可造成头痛恶化；

（4）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。34可编辑ppt大多数继发性头痛诊疗原则中的最终一条都是“引起头痛的病因解除后的一段时间内头痛改善或消失”，符合这条是确认因果关系的主要一环。但是，临床上常需要在早期便作出诊疗，此时可诊疗为可能缘于（该疾病）的头痛。35可编辑ppt原发性头痛36可编辑ppt偏头痛1、什么叫偏头痛？

偏头痛是多种原因引起的颅内外血管收缩舒张功能异常造成的单或双侧头痛。偏头痛还有如下特点：1.头痛多从一侧眼眶深部或额颞部开始，可涉及整个头部。2.为搏动性头痛。3.头痛时影响到生活。4.活动后加重头疼。5.多伴有恶心呕吐，畏光畏声。6.连续4-72小时。7.睡眠可缓解。37可编辑ppt无先兆偏头痛诊疗原则A.至少5次疾病发作符合原则B-DB.头痛发作连续4-72小时C.头痛至少有如下特点中的两项1.单侧2.搏动性3.中至重度（影响日常活动）4.日常的体力活动可加重（如行走或上楼梯）D.头痛期间至少出现下列之一：1.恶心和/或呕吐2.畏光和怕声E.病史和体格检验提醒，无器质性和其他系统代谢性疾病证据或经有关检验已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛首次发作与该病无亲密关系。38可编辑ppt偏头痛2、偏头痛的发病率怎样？偏头痛的一年患病率为12％；男女患病百分比为1:3；平均每月发作2-4天；10%的患者每七天发作3天以上；在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。39可编辑ppt偏头痛3、偏头痛能够根治吗？不能根治。但规范治疗能够降低发作次数，减轻发作程度，甚至可长时间不发作。40可编辑ppt偏头痛4、偏头痛的诱因是什么？偏头痛经常在一定诱因作用下发作，这些诱因多种多样，有些是不可防止的，如月经期、天气变化（寒冷、炎热、气压变化）。大多数是可防止的，如1.睡眠：睡眠过少、睡眠过多；2.情绪：紧张、激动、性生活；3.饮食：饮酒、喝咖啡、浓茶、冰冻食物、大量味精的摄入、过量果汁；4.抽烟；5.环境：强光照射、噪音、空气不新鲜；6.高血脂；7.剧烈运动等等。41可编辑ppt偏头痛5、偏头痛怎样治疗？偏头痛的治疗分为发作期治疗与间歇期的预防性治疗。发作期的治疗主要是止痛、止吐等对症治疗。预防性治疗是每天应用某些药物，让头痛的发作降低、疼痛的程度减轻，或不发作。42可编辑ppt偏头痛6、是不是全部的偏头痛病人都要进行预防性治疗？如下情况需要预防治疗：1.每月发作超出2-3次。2.每次发作严重影响日常生活。3.急性发作时止痛及曲坦类药物治疗无效4.月经期偏头痛43可编辑ppt偏头痛7、偏头痛病人要不要经常做脑部影像学检验？偏头痛患者的脑部影象学检验经常是阴性成果，所以做过头部影像检验（如CT\MRI）的，没有必要经常检验。但假如疼痛的性质与程度有变化，应征询医师后考虑是否安排合适的检验。44可编辑ppt偏头痛8、偏头痛发作越来越频繁怎么办？1.是否有其他疾病2.是否长久存在诱因3.是否伴有焦急-抑郁状态4.是否有药物滥用性头痛45可编辑ppt偏头痛9、偏头痛是不是除了痛以外，对身体没有其他影响？

研究报道，偏头痛严重者可并发脑梗死、脑白质变性，可诱发癫痫。46可编辑ppt非甾体类抗炎药(轻、中度偏头痛)

-奈普生/布洛芬/双氯酚酸止吐药-吗丁啉

/胃复安特异性治疗偏头痛药物-麦角类-曲坦类（口服剂、栓剂、鼻喷雾剂等）偏头痛的治疗发作期治疗47可编辑ppt选择性5-HT1B/1D受体激动剂-作用于脑血管5-HT1B受体→脑血管收缩-作用于三叉神经末梢突触前5-HT1D受体→克制神经肽释放、血浆蛋白外渗和炎症反应对肾上腺素受体和多巴胺受体无作用副作用较麦角类少对有/无先兆的偏头痛都有很好疗效曲坦类48可编辑ppt预防性治疗β受体阻滞剂■血管紧张素克制剂-普萘洛尔-ACE克制剂:赖诺普利-倍它乐克-AGT-II受体阻滞剂:坎地沙坦-拉贝洛尔■抗抑郁药-阿替洛尔-阿米替林-/？-噻吗洛尔■非甾体抗炎药钙通道阻滞剂-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-维拉帕米-/?■其他药物抗癫痫药-维生素类(核黄素)??-丙戊酸钠-微量元素(镁)-/？-妥泰-中草药(菊蒿)?-加巴喷丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗剂-美西麦角-苯噻啶49可编辑pptA.每次头痛连续30分钟～7天

B.至少有下列中的两项头痛特征：

1.双侧性

2.压迫/紧缩（非