妊娠合并梅毒诊断及治疗

妊娠合并梅毒诊疗及处理

教授共识概述病程与分期筛查诊疗及试验室检验治疗方案随访概述梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，可引起死胎、死产或早产。我国妊娠合并梅毒发病率在多数地域为2‰-5‰。研究指出，如未经过正规治疗，可造成自然流产和死产（17%-46%），早产或低体重儿（25%），新生儿死亡（12%-35%），婴儿感染（21%-33%），不良围产结局发生率36%-81%。如经过及时诊疗及治疗，在国内研究中发觉约99%的孕妇可取得健康婴儿。病程与分期早期梅毒（传染性极强）病程在2年以内一期梅毒（硬下疳）二期梅毒（全身皮疹）早期潜伏梅毒晚期梅毒（传染性较弱）病程在2年以上皮肤、黏膜、骨、眼等心血管梅毒神经梅毒、心脏梅毒、晚期潜伏梅毒妊娠期梅毒的筛查全部的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地域或高危孕妇，要进行28－32周的再次筛查既往孕20周后死胎史者，均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚，待达成临床治愈原则，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定时复查，直至RPR转阴。梅毒的传播途径根据染病途径分为：取得性（后天性）梅毒：95％经过性或类似性行为传播；或者血源传播。胎传（先天性）梅毒。资料表白：未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，2年后，一般无传染性。诊疗梅毒的试验室检验暗视野显微镜：组织液及体液中可查到活动的梅毒螺旋体血清学检验：1.非螺旋体抗原血清学试验：迅速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、性病研究试验玻片试验(VDRL)2.梅毒螺旋体:螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）两者可相互确诊，非螺旋体试验可作为定量试验，用于疗效判断脑脊液检验：细胞计数、蛋白测定、梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒筛查成果的判读注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性—无反复性生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所造成的假阳生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生物学假阴性：早期硬下疳(<2-4周)，晚期临床怎样判断？RPR阳性→TPHA阴性，无临床根据→2-4周复查，有临床或血清学根据者→驱梅治疗一般治疗原则早期、规范、足量治疗目的：一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或降低婴儿患先天性梅毒。在妊娠早期治疗有可能防止胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检验阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，假如已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。假如对上次治疗和随诊有疑问，或此次检验发觉有梅毒活动征象，应再接受一种疗程的治疗。一期、二期，病程不到一年的潜伏梅毒苄星青霉素(首选)：240万u，肌内注射，每周1次，连续2周普鲁卡因青霉素：80万u，肌内注射，1次／天，10～14天青霉素过敏者，首选口服或静注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效：红霉素0.5g口服，4次／天，14日头孢曲松钠1g，肌内注射，1次／天，10～14天病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒苄星青霉素（首选）：240万u，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万u)普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次／天。10～14天脱敏无效：红霉素0.5g口服，4次／天，30日神经梅毒水剂青霉素：300万一400万U，静脉滴注，q4h，连续10—14天之后继续应用苄星青霉素：240万u，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万u)普鲁卡因青霉素：240万u，肌内注射，1次／d，加丙磺舒0.5g，口服，4次／d，两药合用，连续10—14d药物治疗方案治疗中注意事项红霉素和阿奇霉素无法经过胎盘，新生儿出生后应尽快开始抗梅治疗。四环素和多西环素禁用于孕妇。需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒，青霉素过敏者，使用红霉素，新生儿出生后青霉素补治。许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同步检验和治疗。全部妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同步检验HIV及其他性传播疾病(STD)。吉海氏反应：是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应，多见于早期梅毒，治疗后4－14小时出现发烧、寒战、头痛等流感样症状，原因是治疗早期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。预防：治疗前一天，强的松，10mg，po，bid，4天。治疗中的产科处理妊娠合并梅毒属高危妊娠。妊娠期在24～26周超声检验注意发觉胎儿先天性梅毒征象，涉及：胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。超声检验发觉胎儿明显受累经常提醒预后不良。未发觉胎儿异常者无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应。分娩方式根据产科指征拟定。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，能够母乳喂养。孕妇的随访早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转阴，二期梅毒2年后转阴。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50％患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。正规治疗后，分娩前应每月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予反复治疗。低抗体滴度患者治疗后只要非螺旋体试验抗体滴度无上升，则一般无需治疗，分娩后按非孕妇梅毒随访。新生儿的随访体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度（一）①母亲在怀孕前得到恰当治疗。②孕期和分娩时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL≤1：2，RPR≤1：4)（二）①已经在分娩前1个月恰当治疗者。②经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度降低超过4倍。③晚期潜伏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平（三）①患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者。②分娩前1个月内开始梅毒治疗者。③妊娠期应用非青霉素疗法治疗者。④经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者。⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据者。新生儿的治疗（一）无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗。苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。（二）孕妇无梅毒复发或再感染证据者，无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。上述婴儿也可选择单纯观察或以下治疗：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。（三）方案1：水剂青霉素，出生7d内，5万U／kg，每12小时1次，静脉滴注；出生7d后，5万U／kg，每8小时1次静脉滴注；连续10d。方案2：普鲁卡因青霉素，5万U／kg，1次／d，肌内注射，连续10d。方案3：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次先天性梅毒的诊疗根据①先天性梅毒的临床症状和体征。②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体。③体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)。④婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高>4倍。对诊疗或高度怀疑先天性梅毒患儿的检验项目：脑脊液检验；血常规检验；根据临床需要做其他检验如长骨X线检验、胸片、肝功能检验、颅脑超声、眼底检验和脑干视觉反应。新生儿的随访血清阳性未加治疗的婴儿，于生后0、3、6和12个月时进行严密随诊未获感染者，非螺旋体试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时消失。若发现其滴度保持稳定或增高，则应对患婴重新检测评价，并彻底治疗。若超过1年仍然存在，则该婴儿应按先天性梅毒治疗，治疗同前新生儿随访中注意事项不应选用螺旋体试验诊疗婴儿是否感染，因为若婴儿已感染，尽管经过有效治疗，该类试验仍可为阳性