糖尿病酮症酸中毒病例报告

报告人：刘晓萍

2023/8/29糖尿病酮症酸中毒病例报告1a病例回忆10/10/20233-27-7:30一般资料：向某，男，40岁，建筑技工。主诉：门诊输液时，感“腹痛不能缓解并伴胸闷气急半小时”遂转入急救室。

简要病史2a病例回忆10/10/2023初步评估：现病史：两天前因“腹痛2小时”急诊就诊,外科予腹部B超检验肝胆胰脾肾阑尾，成果示：右肾积水，脂肪肝。初步诊疗：右肾结石，予以解痉止痛等对症处理。输液室输液今晨5：00再次腹痛，继予门诊输液治疗，7:30感腹痛不能缓解并伴有胸闷气促。遂转入急救室，查体：意识清楚，精神软弱，痛苦貌，呼吸急促，口唇干裂，皮肤弹性差，双下肢浮肿。诉腹痛恶心呕吐，全身乏力，口干喜饮，胸闷气促。带入静脉通路一路，GS250ml+654-2针，静滴。

简要病史3a初步处理2023/8/29安顿卧床休息吸氧心电监护BP113/56mmHgP121次/分R35次/分T38.7℃，SPO292%即刻血糖30.1mmol/l.改换留置静脉通路，更换液体为NS500ml静滴。既往否定高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。否定肝炎、肺结核病史。4a思索？目前：考虑？患者情况右肾结石，腹痛不能缓解，发烧，高血糖，口干多饮，乏力，双下肢浮肿进一步检验？

泌尿系结石糖尿病酮症酸中毒（DKA)？高血糖高渗综合征(HHS)?糖尿病乳酸性酸中毒？讨论分析症？血尿常规急诊生化血气分析心电图腹部CR5a病例回忆10/10/2023项目主要检查结果血常规示白细胞计数23.7x10*9/L中性粒细胞22.5x10*9/L血气分析PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmHg,spO299急诊血生化钠126mmol/l钾6.32mmol/l氯97mmol/l镁1.33mmol/l磷2.35mmol/l,BUN28.3mmol/lCr237：μmol/l血糖示28.2mmol/l肌酸激酶414U/L血淀粉酶123U/L尿常规尿糖3+，酮体（++），隐血（+++）白细胞13心电图窦性心动过速腹部CR右侧肾结石，左肾饱满，周围可疑稍许渗出。检验成果6a项目酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒诱因有或无糖尿病病史，有中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足等DKA的诱因多见于老年２型糖尿病患者。有限制进水，呕吐，腹泻，注射高渗糖，用利尿剂等感染，失血，休克，缺氧，饮酒，或大量使用降糖药，多为原有心血管或肝肾疾患者症状厌食，恶心，呕吐，口渴，多尿，神经症，昏睡等意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷厌食，恶心，气短，乏力，昏睡，眩晕等体征：呼吸皮肤腱反射深大，有酮味干燥缺水，弹性差迟钝正常,干燥缺水亢进或消失深大可失水迟钝实验室检查：血糖血PH

血HCO3

血浆渗透压

血钠显著升高降低<15mmol/L正常或稍升高正常或较低显著升高≥33.3mmol/L≥7.3≥18mmol/L>350mmol/L正常或显著升高正常或升高降低<10mmol/L正常降低或正常尿糖尿酮(++)~(+++)（+）~（+++）(++)~(++++)阴性~（+）阴性~（+++）阴性~（+）疾病有关知识鉴别诊疗正常值280~310mmol/L（平均300)<280mmol/L为低渗，>310mmol/L为高渗（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L321.mmol/L7a

疾病有关知识DKA高血糖酸中毒酮症定义：ＤＫＡ是因为胰岛素不足和升糖激素不合适升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要体现。DKA病因病理8aＤＫＡ诊疗

对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到ＤＫＡ的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血ｐＨ和／或二氧化碳结合力降低，不论有无糖尿病病史，都可诊疗为ＤＫＡ。DKA分级轻度仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。中度有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。重度酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但co2CP<10mmol/L疾病有关知识参照文件：中国２型糖尿病防治指南（2023年版）中华医学会糖尿病学分会9a检验2023/8/29尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多在４．８ｍｍｏｌ／Ｌ以上。如有条件可测血酮，可早期发觉酮症预防酮症酸中毒，血糖升高，一般在１６．７～３３．３ｍｍｏｌ／Ｌ时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高下不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。参照文件：中国２型糖尿病防治指南（2023年版）中华医学会糖尿病学分会10a临床体现疾病有关知识11aDKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制

10/10/2023DKA造成细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，造成腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约４０％～７５％糖尿病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高应激状态下Ｏｄｄｉ括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危原因，造成大血管病变从而出现冠状动脉供血不足造成心肌缺血参照文件：邓桃枝，韩向阳,以腹痛为首发体现的糖尿病酮症酸中毒６３例临床分析重庆医学２０１２年９月第４１卷第２５期12aDKA病因病理

胰岛素升糖激素血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸pH正常：酮症pH<7.35：酮症酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐丙酮、乙酰乙酸β羟丁酸疾病有关知识13a讨论分析2023/8/29右肾结石泌尿系感染酮症酸中毒14a诊疗明确后，处理2023/8/291.开通第二路静脉通路，加紧补液2.遵医嘱小剂量胰岛素，静脉泵入3.监测血压、血糖（Q1h），注意呼吸心率等变化4.抗感染治疗5.物理降温6.留置尿管，尿量100ml医嘱予:迅速补液葡酸钙静推暂不补钾15a10:00病情评估

2023/8/29目前患者液体输入量是1500ml,患者腹痛气急略有好转，仍有恶心呕吐，尿量300ml血气分析示：PH值7.331PaCO222mmHgPaO2138.5mmHg，BE—13mmHg，血生化成果示：GLU13.13mmol/L,钾4.74mmol/L，钠141mmol/L,BUN26.1mmol/LCr218μmol/l进一步处理补钾16a12:00复查血气分析及急诊血生化

10/10/2023血气分析示：PH值7.42，PaCO222mmHgPaO2122mmHg，BE-15mmHg，血生化成果示：GLU12.65mmol/L,钾5.23mmol/L，钠137mmol/L,BUN25mmol/LCr237μmol/l目前患者合计补液3000ml,补钾3.5g,尿量合计1000ml转入急诊综合病房进一步治疗处理:深静脉置管，监测CVP留置胃管，进一步抗感染补液处理监测血糖，血气，电解质变化（Q2H)17a

纠正电解质酸碱失衡

补液

处理诱因及并发症

降糖

治疗要点疾病有关知识治疗要点参照文件：中国２型糖尿病防治指南（2023年版）中华医学会糖尿病学分会18a2023/8/29急救DKA首要的关键的措施。纠正失水，恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清除。怎么补？补什么？补多少？原则：先盐后糖，先快后慢补液量：补液总量约体重的10%，1000~2023ml/前2小时内4000~5000ml/二十四小时内根据血压、心率、每小时尿量及循环情况决定输液量及输液速度清醒患者可鼓励多饮水，昏迷者可同步胃肠补液，占总量1/3~1/2补液黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，当代医药卫生，2023年5月15日，第28卷19期治疗要点19a降糖10/10/2023小剂量胰岛素治疗既能有效克制酮体生成，又能防止血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的多种危险。胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。

剂量：以每小时每公斤体重0.1U速度，静脉泵入。血糖下降速度：每小时3.6-6.1mmol/L(70~100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.1_13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入一般胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)静滴。治疗要点20a纠正电解质及酸碱平衡失调☆补钾原则血钾低于５．2ｍｍｏｌ／Ｌ，尿量在40ml/h以上，即可静脉补钾，严重低钾血症（＜３．３ｍｍｏｌ／Ｌ）可危及生命，此时立即补钾，当血钾升至３．５ｍｍｏｌ／Ｌ时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹☆补碱原则宜少，宜慢PH<6.9应考虑合适补碱，直到上升至7.0以上。治疗要点参照文件：中国２型糖尿病防治指南（2023年版）中华医学会糖尿病学分会21a处理诱因及并发症诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等遵医嘱使用抗感染药物。严密观察生命体征变化，意识变化监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的变化，尤其是血钾变化护士应精确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，精确统计出入液量治疗要点参照文件：贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药2023年3月第17卷第8期22a检验成果对比抢救室住院时住院第3天住院第7天出院正常血白细胞23.721.916.710.37.14-10*109/L血糖28.212.6510.3—16.78.3—11.97.3—12.7空腹：3.9-6.1mmol/L血PH7.157.427.337.4227.47.35-7.45血HCO351917222118—23mmol/L血钠121137133150143135-150mmol/L血钾6.325.235.455.14.73.5-5.5mmol/L尿酮2++阴性阴性阴性阴性尿糖3+2+++阴性阴性10/10/202323a病例回忆10/10/20234--9患者基本恢复正常饮食，无畏寒发烧，无腹痛腹胀，复查血气、电解质均正常范围。患者空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖5-14mmol/L，无特殊不适主诉。血生化示：BUN26.1mmol/L，Cr99μmoI/L。患者要求今日出院，提议门诊随访,监测