艰难梭菌感染

艰难梭菌感染诊疗Clostridiumdifficileinfections,CDI1整顿课件CONTENTS病原体01定义02流行病学04诊断与评估05发病机制及高危因素03治疗及预后062整顿课件严格厌氧（对氧极敏感）结肠中以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感繁殖体离开肠腔24h死亡卵圆形抗逆性强外环境中可生存数周或数月非结肠部位以孢子状态存活，对热、酸、化学物质及抗生素高度耐受环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂平板（CCFA）病原体——艰难梭状芽胞杆菌C.difficileG+杆（1.3-1.6）μm×（3.6-6.4）μm3整顿课件CONTENTS病原体01定义02流行病学04诊断与评估05发病机制及高危因素03治疗及预后064整顿课件腹泻其他伴随症状：发烧，腹痛等无症状CDI抗生素应用史病因多样组织学，病理学粘膜表面附有一伪膜非CDI特异性体现（结合临床）严重的结肠炎症和扩张腹胀，腹痛，发烧，水样便伴有脱水，脓毒症可为CDI的严重体现几种轻易混同的概念5整顿课件6整顿课件CONTENTS病原体01定义02流行病学04诊断与评估05发病机制及高危因素03治疗及预后067整顿课件正常情况下不致病受双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌等优势菌群的克制，艰难梭菌处于劣势（<3%）菌群失调优势菌的降低和主导菌群的定位转移，艰难梭菌却大量繁殖并释放毒素黏附+毒素释放毒素A：肠毒素毒素B：细胞毒素发病机制内源性感染居多外源性感染较少见：粪-口8整顿课件96%的无症状病人14d内均有抗生素应用史症状性病人3个月内有抗生素应用史治疗时间>7d，AAD发生率28.9%第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，碳青霉烯类，克林霉素老年、孕妇、围产期妇女免疫抑制/缺陷：HIV，化疗，恶性疾病，长期使用类固醇药物，器官移植，营养不良，IBD，并存疾病如糖尿病、肾衰等近期病人接触：养老院，CDI同伴，近期住院抑制胃酸分泌高危原因9整顿课件CONTENTS病原体01定义02流行病学04诊断与评估05发病机制及高危因素03治疗及预后0610整顿课件流行病学存在于3%健康人粪便中院内感染病原体之一院内暴露无症状性定居者/携带者：医院内8-50%，康复和长久养老院内50%院内传播方式：医疗工作者的手、衣服、所用器械亲密接触的操作：直肠测温；口腔护理或吸痰；进食或服药时；紧急插管；手卫生不合格患者间共用的器械消毒不恰当缺乏有效的环境清洁高毒力菌株BI／NAP1／027及078发病率和死亡率均较高产毒素能力提升16—23倍产生一种二元毒素11整顿课件CONTENTS病原体01定义02流行病学04诊断与评估05发病机制及高危因素03治疗及预后0612整顿课件临床诊疗怀疑CDI时，注意问询其疾病特异性病史症状，危险原因，潜在并存疾病，有无进展性疾病的征象病原学诊疗与评估毒素检测毒素A+B酶联免疫检测快速，方便，特异度高，但敏感性低（39-76%），一般与培养结果结合考虑谷氨酸脱氢酶（GDH）检测艰难梭菌可产生大量GDH，敏感度高；产毒株和不产毒株、其他菌株均可产生，特异性不够细胞毒性试验检测毒素A和毒素B引起的细胞病变，缺乏一定敏感性，周转时间长，设备技术要求高培养敏感性高；不能区别急性感染和感染种类（非产毒性和非病理性菌株也可在培养时生长，这些杂菌可能干扰检测结果），特异性低；培养时间长，需要较高的设备与实验室专业水平基因检测核酸扩增染色体毒性基因：通常是毒素基因tcdA、tcdB或毒素调控基因tcdC，快速，改善敏感性和特异性；适合高毒力菌株进一步鉴定13整顿课件轻至中度

CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症重度伴低蛋白血症（<3g）+下面两种体现之一：①WBC＞15,000②腹痛；不伴其他复杂疾病。复杂型至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房低血压，使用/未使用血管升压药体温＞38.5°C肠梗阻明显的腹胀精神状态变化WBC＞35，000或<2,000乳酸＞2.2mmol/L；任何器官衰竭的征象诊疗与评估14整顿课件有无腹膜炎体征直肠指检排除其他疾病判断病情严重度评估其他脏器功能有无败血症判断受累范围40%CDI阴性严重度判断：腹水、明显结肠壁强化、肠系膜静脉气体、腹腔内积气及气腹鉴别其他类型的结肠炎诊疗与评估15整顿课件CONTENTS病原体01定义02流行病学04诊断与评估05发病机制及高危因素03治疗及预后0616整顿课件治疗——控制感染传播，保护易感者感染控制措施一次性器具，用完即丢弃；非一次性器具专人专用，用后严格消毒手消毒+手套：次氯酸钠全方面消毒隔离及穿防护服的效果尚待证明筛查潜在感染者：现存争议，不推荐对无腹泻者进行常规筛查暂不推荐治疗无症状感染者17整顿课件治疗——清除诱因尽量中断有关抗生素的使用若病人患有一种已知的感染，或者临床上处于不稳定或恶化（如败血症）状态，需要确保继续使用抗生素？停不断？and何时停？需要进一步研究在怀疑到确诊CDI之间立即停止使用有关抗生素对疾病的影响根据病人临床状态和医生判断个体化合理使用抗菌药物选用对特定病原体有效的抗菌药物及时降阶治疗确保治疗效果的前提下尽量缩短使用时间18整顿课件保证出入液量01维持电解质平衡02营养支持03治疗——对症支持治疗19整顿课件治疗——抗菌一线药物甲硝唑因为价格优势成为首选万古霉素耐受时可防止肠道产生具有万古霉素抗性的肠球菌成人：200-500mgpoqid500-750mgpotid×10-14d优点：能够静脉注射，用于CDI有关性肠梗阻疗效更佳20整顿课件治疗——抗菌一线药物万古霉素与甲硝唑疗效相同怀孕和哺乳期间，防止使用甲硝唑甲硝唑治疗5-7d无反应，考虑使用原则剂量万古霉素成人：125-500mgpotid×10-14d万古霉素灌肠可作为辅助治疗手段，成功率70-89%口服药物不能直接到达肠道（Hartmann袋、回肠造瘘、结肠改道等）时，提议加用万古霉素灌肠21整顿课件治疗22整顿课件利福昔明

rifaximin01非达霉素fidaxomicin02替加环素tigecycline03治疗——其他抗菌药物23整顿课件益生菌和益生元的组合制剂选择性增进宿主肠道原有的一种或几种益生菌生长繁殖，而不被宿主消化的物质。治疗——调整肠道菌群能够增进肠道内菌群生态平衡，对宿主起有益作用的活的微生物制剂益生菌及免疫学治疗：目前用于临床辅助治疗的益生菌主要有乳酸杆菌、布拉酵母菌和涉及双歧杆菌的混合菌。常用的益生菌疗效有限：细菌种类及数量无法完全模拟正常人体肠道菌群辅助使用肠道益生菌是否可降低复发性艰难梭菌感染尚需进一步研究24整顿课件难治性CDI——常规治疗无效粪便移植粪便替代疗法粪便液体悬液（健康供体的胃肠菌群）鼻胃管，胃镜或结肠镜，直肠导管灌肠/制成胶囊口服给药恢复和补充正常肠道菌群，恢复结肠微生物多样性，增长定植抗力（fecalmicrobiotatransplantation，FMT）（fecalreplacement）*粪人工组合菌群治疗(syntheticmicrobiotatransplantation，SMT)：人工培养特定的细菌，并组合成最佳百分比和数量级的菌群，做成冻干粉或胶囊，以处方药的形式直接口服或经内镜直接输入肠道25整顿课件伴有潜在炎症性肠病近期手术治疗前静注IVIG需要血管加压药物维持血压者，有败血症征象者需要血管加压药物的休克精神状态变化呼衰低白蛋白血症多系统器官衰竭术前急性肾衰结肠全切除术联合回肠末端造口+直肠残端吻合术（回肠襻造口联合结肠灌洗）无最优时间的直接证据：早期请会诊治疗——外科治疗内科治疗无效，仍继续进展的严重结肠炎弥散性腹膜炎结肠穿孔粪便移植后仍病情迁延26整顿课件多脏器衰竭，白