尘肺病鉴别诊断

尘肺病的鉴别诊疗

国家煤矿安全监查局北戴河职防院

李艳军

一、肺结核

（lungtuberculosis）肺结核是由感染结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，目前全国约有5.5亿人感染过结核杆菌，感染率达成44.5％，每年新发肺结核病例145万，既有肺结核病人约550万，其中传染性肺结核病人150万，其报告发病率居甲、乙类传染病中的首位。肺结核的临床体现及体征：呼吸道症状：以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难最为多见。全身症状：结核中毒症状：乏力、长久午后低热、盗汗、食欲不振、月经失调等。体征：早期不明显，当病变以渗出为主或体现为干酪性肺炎时可在相应部位叩浊音、听诊可闻及湿罗音。合并胸膜炎积液时在肺底出现浊音、呼吸音消失等。肺结核的X线体现：渗出性病变：体现为云雾状或片絮状阴影，中央较浓密，周围淡薄，病变阴影与周围肺野的界线模糊。增殖性病变：常呈边沿清楚，密度较高的结节状、纤维条索状或斑点状阴影。干酪性病变：为密度较高、大小不等、边沿较清楚的阴影，可呈颗粒状、结节状、团块状和大片实变状。密度较高的纤维条索状阴影和密度高的钙化灶。多种空洞。胸腔积液：胸水＞1000ml时前后肋膈角消失，形成外上斜向内下密度均匀的实变影。肺结核的试验室检验：血沉增快PPD强阳性提醒活动性病灶。痰涂片及结核菌培养阳性确诊。PCR对诊疗有参照价值。血播与尘肺I、II期尘肺的鉴别急血播起病急，有严重的结核中毒症状和呼吸系统症状，X线体现为分布均匀、大小密度一致的粟粒状阴影，直径2-3cm，其特点是分布愈加广泛，涉及肺尖区、肋膈角处，无纤维化和网状构造变化，经抗痨治疗后迅速吸收或病灶融合。尘肺病人有明确的粉尘接触史，呼吸道症状渐进性加重，无全身结核中毒症状。其结节小阴影多沿支气管分布，两肺中内带较密集，周围稀疏，分布不均匀，结节大小不等。病灶变化较慢。粟粒性肺结核II期尘肺亚血播有新旧病灶融合状态，X线体现为病灶分布、大小、密度不均匀，肺的上部较多，并向中下肺野逐渐降低；尘肺小阴影早期多分布于两肺中下野，伴随病情进展逐渐增大增多，密集度增长，涉及双上肺野，亦可出现灶周肺气肿，肺纹理降低或严重变形或被尘肺小阴影掩盖。尘肺合并结核时，部分小阴影变大、边沿不清、密度增高；如一侧肺合并肺结核时可使两肺病灶显得不对称，病变进展加速。结核球与II、III期尘肺的鉴别：

结核球往往单发，好发于上叶尖后或下叶尖段。直径＜3cm，极少超出5cm，常有纤维包膜形成边沿清楚，球内可有透光区或空洞形成，有时球内呈同心环形、弧形或点状钙化。结核球邻近常有卫星灶（42.2%）。可有引流支气管呈细长条状阴影，并可有相应区域胸膜粘连。尘肺大阴影大小一般超出20mmX10mm，密度较高且较为均匀，呈对称分布，椭圆形，呈纵轴排列，位于肺的外带，周围常伴有肺气肿影像，动态变化较缓慢。

结核球尘肺

结核空洞与尘肺空洞的鉴别：

结核性空洞可为单发或多发，形态不一，多位于上叶尖后或下叶尖段，在大块干酪灶或结核球内出现的空洞往往有偏心溶解的现象。单纯尘肺合并空洞较为少见，经常是尘肺合并肺结核的成果，大都发生在上中肺野的大阴影中，多为单发、中心性、壁厚、直径较小，其他肺野有网状或圆形、不规则形小阴影的背景变化。

二、

特发性肺间质纤维化

（idiopathicpulmonaryfibrosis

IPF)

概念：IPF又名隐源性致纤维化肺泡炎或Hammen-Rich综合征，一般指原因不明的以肺实质炎症和进行性肺间质纤维化为特征的肺病。临床特征：主要症状为进行性呼吸困难和缺氧体现，随病变进展逐渐加剧，可有轻咳或阵咳，咳少许白痰。早期无特异体征，晚期于两下肺闻及爆裂音（velcro罗音），出现杵状指，易合并肺感染、肺心病和呼衰。Ｘ线片早期呈毛玻璃样变化或模糊小斑片状阴影，晚期双下肺广泛的细网状和条索状阴影或蜂窝状阴影，肺功能示限制性通气功能障碍及气体互换障碍。IPF的病理分型及临床体现：UIP(usualinterstitialpneumonia)一般型DIP(desquamativeinterstitialpneumonia)脱屑型AIP(acuteinterstitialpneumonia)急性间质性肺炎NSIP(nonspecificinterstitialpneumonia)非特异性间质性肺炎UIP：多发于50-70岁中年人，男女百分比2:1，隐袭发病，病程呈慢性进行性发展，临床症状以杵状指较明显，发烧等全身症状少见，预后最差。病理特点主要是时间异质性，即成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同步存在。DIP：多发于30-50岁，男：女=2：１，隐袭发病，慢性病程，60%病人对糖皮质激素敏感，预后很好。病理特点：肺泡腔内均匀散布大量巨噬细胞，肺泡间隔的炎症纤维化相对较轻，肺泡构造无明显破坏，蜂窝样变化或成纤维细胞灶极少见。AIP：起病急，病程凶险，死亡率高50-88%。病理体现主要为严重的弥漫性急性肺损伤，弥漫分布的活动性间质纤维化，主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞，胶原沉积较轻。NSIP：多发于40岁以上中老年人，亚急性起病，临床症状以咳嗽、呼吸困难、双下肺velcro罗音为主，22-33%病人有发烧，13%出现杵状指，大部分病人对糖皮质激素反应良好。病理特点在增厚的肺泡壁内具有不同程度的炎症纤维化，病灶呈斑片状分布，时间上处于同一阶段，与UIP恰好相反。IPF的试验室检验：40％患者血细胞抗核抗体及类风湿因子阳性，血沉增快，血中可发觉冷凝免疫球蛋白。支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞及嗜酸性粒细胞增多，IgG含量增长。

IPF与尘肺病小阴影的鉴别：从X线片上，IPF与尘肺极难鉴别，但IPF无矿物粉尘接触史，病变进展快，肺部有Velco罗音、血细胞抗核抗体阳性、支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多，则有利于本病的诊疗，如鉴别仍有困难，应选择做肺活检以明确诊疗。特发性肺间质纤维化尘肺三、结节病(sarcoidosis)概念：是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病，可侵犯肺、皮肤、眼、淋巴结、肝脾等器官，尤以肺部和肺门淋巴结为多见。临床体现：本病多见于30-40岁青壮年，早期无明显的临床症状，少数病例呈进行性发展，可有干咳、胸闷气短、胸痛等呼吸系统症状，伴有乏力、纳差、消廋、心悸等体现，晚期因广泛间质纤维化而出现明显的呼吸困难、紫绀，甚至继发肺心病而出现右心衰竭体征。Ｘ线体现：早期双侧肺门和纵隔淋巴结肿大可伴有肺粟粒状、结节状或棉团状阴影，晚期呈肺弥漫性纤维化变化，两肺见广泛的网状、斑片状或结节样阴影，可并发肺大泡，囊性支气管扩张、纵隔增宽等变化。血清血管紧张素转化酶(ACE)增高。支气管肺泡灌洗液中细胞总数增长，主要是T淋巴细胞增长，淋巴细胞亚群CD4和CD4／CD8增长。Kveim皮内试验阳性，结核菌素皮内试验阴性或弱阳性。结节病与尘肺病的鉴别：本病多见于年轻人，除胸部X射线变化外，可伴有肺门淋巴结、浅表淋巴结(颈部、腋下)肿大、肝脾肿大或皮肤及眼部损害。血清ACE增高，Kviem试验阳性但结核菌素试验阴性。皮质激素治疗效果满意。极少数鉴别因难者可进行浅表淋巴结组织活检或纤维支气管镜肺组织活检。结节病

结节病四、肺含铁血黄素从容症

(pulmonaryhemosiderosis)涉及特发性和继发性两种。前者未明原因，主要在小朋友中发病，多见于女性。后者多继发于风心病二尖瓣狭窄的患者。主要特征为肺毛细血管反复出血，临床体现为咳嗽、咯痰中带血或小量咯血，伴气短、乏力，查体面色苍白、发绀，肺部可闻及干、湿性罗音。试验室检验有贫血，血红蛋白减低；痰和胃液中可查出含铁血黄素细胞。X线体现：两肺中、下野内带有散在的边沿不太清楚的融合性斑点状阴影，也可呈片状或云絮状阴影，肺出血停止的缓解期，肺内阴影可数周内有所消退。肺淋巴结多不肿大。慢性病例，在肺门周围可出现少许纤维索条状阴影。继发于二尖瓣狭窄，肺淤血者胸部X射线呈经典的二尖瓣狭窄的心影，肺内可有直径1—3mm大小的粟粒状阴影、密度一般较高，多密集于肺门附近，肺纹理粗大，走行呈肺门向外带分布。肺含铁血黄素从容症与尘肺病的鉴别：继发性患者有风湿性心脏病病史和反复发生的心力衰竭。胸部X线特点是肺内结节阴影大小不等，密度较高，密集于肺门周围，心影呈经典的二尖瓣形。特发性患者肺内病变于缓解期可有所消退或变异。痰和胃液中检出含铁血黄素细胞。含铁血黄素沉着症五、肺癌（Lungcancer）组织学：鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、混合型肺癌五种。分类形态学：管内型、管壁型、球型、巨块型、弥漫型五种。发生部位：中央型、周围型、弥漫型。临床体现：与肿瘤的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移、有无合并症有关。常见有咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等。肺癌的X线体现：中央型肺癌体现为向肺内突出的肺门肿块，病变后期合并阻塞性肺炎及肺不张，周围型肺癌主要体现为肺内结节或肿块，多呈类圆形，边沿呈分叶状，有细小的毛刺，肿块内极少有钙化。弥漫型肺癌多见于支气管肺泡细胞癌，两肺形成广泛的结节性或浸润性病变，其结节多在1-2mm至3-5mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向，两肺分布常不对称、不均匀。周围型肺癌与III期尘肺大阴影的鉴别：肺癌的肿块多为单个，发生在肺的前部，如上叶前段、中叶等处，呈类圆形，边沿有分叶、毛刺，肿块内极少有钙化。尘肺大阴影病例肺内大多有I、II期尘肺小阴影，大阴影多为两侧性，位于两上肺后部，呈长条形或梭形，纵轴排列，边沿无毛刺，内部常可见钙化，周围有肺气肿影像。

周围型肺癌尘肺大阴影

弥漫型肺癌与尘肺小阴影的鉴别：弥漫型肺癌多见于支气管肺泡细胞癌，两肺形成广泛的结节性或浸润性病变，其结节多在1-2mm至3-5mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向，两肺分布常不对称、不均匀。尘肺病患者有职业史，发病缓慢，病程较长，小阴影的大小较一致，在肺内分布均匀。

肺泡癌

肺转移癌尘肺

六、肺泡微石症

（Pulmonaryalveolarmicrolithiasis）临床上较少见，可发生于任何年龄，多见于30—50岁，无性别差别，病因未明。有家族高发倾向，与遗传有关。本病的主要特征是肺泡内充斥细砂状结石。临床体现：多数患者自觉无不适，少数患者可有活动后气短、胸闷、干咳，或咳少许粘痰。咯血者罕见。体征大多无异常，或呼吸音略低，偶闻干罗音。晚期因慢性缺氧和肺部反复感染，可并发肺心病，呼吸衰竭。试验室检验：多无异常。晚期严重病例肺功能示限制性通气功能损害，弥散功能降低，动脉血氧分压下降。肺泡微石症的X线体现：两肺上下满布细小砂粒状阴影，直径0．3—1mm，密度很高，边沿光滑，形态不规则。砂粒状阴影多孤立，不融合，下肺野较上肺野多，尤其是肺底部和接近心缘戎更多，细小阴影一般长久无变化，有时上肺可出现气肿性肺大泡。胸膜表面致密的钙化层，形成索条状。肺泡微石症与尘肺病的鉴别

胸部X射线：尘肺病肺内为圆形小阴影和不规则小阴影多混合存在，小阴影较大，密度较低，动态观小阴影有变化。病史：肺泡微石症多有同胞发病的家族史。

支气管肺泡灌洗液沉淀物在高倍显微镜下可见大量磷酸钙结晶。经纤维支气管镜作肺组织活检，肺泡微石症阳性率也很高。

肺泡微石症尘肺

七、铍病(Berylliosis)概念:铍病是因为吸人金属铍或其盐类粉尘、烟、雾所引起的多脏器疾病。急性铍病体现为上呼吸道急性炎症反应、细支气管炎、肺水肿和化学性肺炎，临床出现咳嗽、胸痛、血痰、罗音和紫绀等。慢性铍病体现为咳嗽、气急、胸痛、体重减轻、疲乏和关节痛，爆裂音并非早期特征。急性铍病胸部X线上的体现为弥漫性片状模糊状阴影，类似肺水肿体现。进展时呈弥漫性变化，在片状阴影内有支气管充气征。慢性铍病胸部X线特点是边界不清的结节状或不规则状阴影。一般在肺部三个区域内均匀分布，偶尔小结节影汇集成块状或发生胸膜肥厚。肺门淋巴结轻度肿大（40%)。肺功能检验肺活量和弥散能力逐渐降低，慢性铍病患者可出现限制性通气功能异常、阻塞性通气功能损害。试验室发觉涉及高尿酸血症、高血／尿钙症、血浆ACE水平上升。支气管肺泡灌洗液中或血液中淋巴细胞的转化试验阳性。铍病与尘肺病的鉴别:职业史肺功能试验室检验:高尿酸血症、高血／尿钙症、血浆ACE水平上升，肺、淋巴结和／或尿中检测到铍存在。

铍肺八、外源性过敏性肺泡炎

(extrinsicallergicalveolitisEAA)概念：又称为超敏性肺炎(hypersensitivitypnemonitisHP)，是一组与高强度暴露于细小的分散性有机粉尘（如干草、蔗尘、鸽排泄物等）有关的、影响肺的远侧部分的免疫性所诱发的疾病。主要病理体现为肉芽肿性炎症反应，反复发作可造成肺纤维化。农民肺(farmer‘slung)发霉的枯草、燕麦蘑菇肺(mushroomworker‘slung)堆肥蔗尘肺(bagassosis)发霉的甘蔗啤酒工人病(beerworker‘sdiseases)麦芽粉尘换气系统肺炎(ventilationsystempneumonitis)换气系统污染麦芽工人肺(meltworker‘slung)发霉的麦芽软木屑肺(suberosis)发霉的软木塞木屑工人肺(woodworker‘slung)发霉的木尘养鸟者肺(birdbreeder‘slung)鸟排泄物皮毛商肺(furmanager‘slung)毛发粉尘牡蛎壳肺(oystershelllung)牡蛎粉尘试验室工作者肺(1aboratorytechnician‘slung)嚼齿动物尿小麦象鼻虫病(wheatweevildisease)污染的小麦粉加湿器热(humidifierfever)家或工作中的加湿器油漆工病(paintrefinisher‘sdisease)油漆催化剂塑料工人肺(plasticworker‘slung)塑料药物诱发性HP（druginducedHP）药物,如安碘酮,甲基苄肼几种常见的过敏性肺泡炎：EAA临床体现：吸人有关抗原后数小时出现发作性呼吸困难，伴有干咳、发烧、胸闷不适，听诊双肺底可闻及捻发音或细小的湿性罗音。急性期后有的可自行缓解好转至痊愈。血常规示血白细胞数增高及核左移，但嗜酸性粒细胞一般不增高。血清检验可有特异性的沉淀素抗体。皮肤试验Arthus反应呈阳性。支气管肺泡灌洗液中细胞总数增高，淋巴细胞明显增高，肥大细胞增长超出l％，CD4／CD8比值降低。IgM增高。EAAX线体现：可见双下肺纹理增粗，全肺呈毛玻璃状，广泛的或以双下肺为主的小结节阴影(<3mm)，结节可融合成片。某些慢性病例，体现为索条状阴影、蜂窝肺，两下肺代偿性肺气肿。与尘肺病的鉴别：急性病例肺内小结节阴影，可经4—6周后逐渐消失。慢性病例产生肺纤维化变化，与尘肺病的x射线变化较难鉴别。若结合病史，发病前有有机粉尘接触史，起病时有发烧，喘息性支气管炎体现则有利于本病的诊疗。血清检验证明有特异性的沉淀素抗体为确诊本病的有力佐证。九、肺泡蛋白沉积症

(pulmonaryalveolarproteinosisPAP)概念：是指原因不明的肺泡腔内弥漫性蛋白从容，肺泡构造基本正常，肺泡及终末呼吸性细支气管腔内充斥细颗粒状、无构造的PAS染色阳性的蛋白样物质，肺泡Ⅱ型细胞增生、肥大，肺泡巨噬细胞呈泡沫状。临床体现：渐进性的呼吸困难、轻中度干咳或咳白粘痰、团块状痰。乏力、胸痛、体重减轻也较常见。部分患者可无临床症状，或进展成为呼