腰椎间盘突出症的针刀治疗定位新思路

腰椎间盘突出症的针刀治疗定位

新思绪江苏省兴化市第三人民医院骨伤科许振南精拟定位，是针刀治疗的关键之所在，中医讲究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医注重辨症论治，诊疗明确，对症下药；针刀治疗最强调辨位论治，明确病灶，刀至病所。对于一种针刀医生来说，怎样才干做到精拟定位呢？腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病、疑难病，有关腰椎间盘突出的诊疗和分型，笔者今日结合数年的临床体会，从针刀临床的角度，来探讨腰椎间盘突出的针刀治疗定位。前言

腰椎间盘突出的主要原因为多种外伤，扭挫伤，过分负重，用力不当及椎间盘退化，风寒湿造成椎体力的平衡失调，使突出物挤压神经根，引起局部充血，水肿，变形，纤维化，久之神经根与局部软组织产生粘连和疤痕，当神经根受牵拉时，而引起腰部疼痛伴坐骨神经痛和小腿麻痛感。针刀医学创始人朱汉章教授[1]论述“椎间盘突出，外科手术切除椎间盘时，找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织，可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。多在后外侧构造单薄处，正是脊神经穿经神经孔的部位”。根据这一理论，用小针刀这种闭合性手术，经针刀疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循增进新生。松解肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，起到镇痉止痛的作用，同步小针刀松解了部分组织，解除了神经根的压迫，从而缓解和解除了症状。

针刀治疗腰椎间盘突出症的机制

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪一、整体观念指导临床定位

二、熟知具有定位意义的症状及体征

三、仔细触诊，精拟定位

四、阿是穴也是小针刀治疗定点的主要参照

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪一、整体观念指导临床定位

脊柱侧弯是腰椎间盘突出症患者经常见到的临床体征之一，下位的椎间盘突出会引起周围的软组织代偿，而造成脊柱周围软组织紧张、痉挛。此时考虑的病变部位就不单纯是在腰椎间盘突出的部位。

就好像电线杆歪向了右边，其实不一定是右边的问题，可能是左边的铁丝太松了，可能是右边的铁丝太紧了，与两方面的问题有关。临床定位要整体考虑。腰椎间盘突出症的定位诊疗思绪二、常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下：

1、腰3～腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。

2、腰4～腰5椎间盘突出：腰5神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。

3、腰5～骶1椎间盘突出：骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。4、中央型腰椎间盘突出症的临床体现:马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪三、仔细触诊，精拟定位

1、CT检验可迅速辨认腰椎间盘突出的详细位置和大小，但CT检验必须与临床征象相结合，这么才干精确的找到致病的位置，因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发觉症状消除了，复查CT，腰椎间盘依然突出，就阐明了这一点，所以我们针刀医师必须认识一点，CT只是参照，临床征象才是我们定位的主要根据。2、在针刀临床中，应根据临床征象仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精拟定位，才是针刀治疗的关键之所在。

3、我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了先贤几千年的智慧，要完全弄通弄透，不是一件轻易的事，更不是一朝一夕能够掌握的，但是，在我们还不能完全认清楚它的实质之前，在临床上，我们完全能够根据这些理论总结出的一般规律，指导临床定位。笔者发觉，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊(指背部脊椎两旁的穴位)、足太阳膀胱经非常亲密外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应该将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪足太阳膀胱经

人体十二经脉之一。简称膀胱经。循行部位起于目内眦（睛明穴），上达额部，左右交会于头顶部（百会穴）。本经脉分支从头顶部分出，到耳上角部。直行本脉从头顶部分别向后行至枕骨处，进入颅腔，络脑，回出分别下行到项部（天柱穴），下行交会于大椎穴，再分左右沿肩胛内侧，脊柱两旁（一寸五分），到达腰部（肾俞穴），进入脊柱两旁的肌肉，进一步体腔，络肾，属膀胱。本经脉一分支从腰部分出，沿脊柱两旁下行，穿过臀部，从大腿后侧外缘下行至腘窝中（委中穴）。另一分支从项分出下行，经肩钾内侧，从附分穴挟脊（三寸）下行至髀枢，经大腿后侧至腘窝中与前一支脉会合，然后下行穿过腓肠肌，出走于足外踝后，沿足背外侧缘至小趾外侧端（至阴穴），交于足少阳肾经。

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪足少阳胆经脉

《灵枢·经脉》：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角（1），下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。

其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。

其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车（2），下颈，合缺盆——如下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际（3），横入髀厌中（4）。

其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。——如下循髀阳（5），出膝外廉，下外辅骨（6）之前，直下抵绝骨之端（7），下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。

其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内（8），出其端，还贯爪甲、出三毛（9）。

它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居髎……环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、侠溪、足窍阴）。

它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、二跖骨间，出趾端，回转来经过爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥阴肝经。

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪足阳明胃经脉

《灵枢·经脉》：胃足阳明之脉：起于鼻，交頞中（1）旁约太阳之脉（2），下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆（3），却循颐（4）后下廉，出大迎（5），循颊车（6），上耳前，过客主人（7），循发际，至额颅（8）。

其支者：从大迎前，下人迎（9），循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾（10）。

其直者：从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街（11）中。

其支者：起于胃口（12），下循腹里，下至气街中而合。——如下髀关（13），抵伏兔（14），下膝髌中，下循胫外廉，下足跗（15），入中指内间（16）。

其支者，下三寸而别，下入中指外间。

其支者：别跗上，入大指间，出其端。

它的支脉：从胃口向下，沿腹里，至腹股沟动脉部与前者会合。——由此下行经髋关节前（髀关），到股四头肌隆起处（伏兔、阴市、梁丘），下向膝髌中（犊鼻），沿胫骨外侧(足三里、上巨虚、条口、下巨虚)，下行足背（解溪、冲阳），进入中趾内侧趾缝（陷谷、内庭），出次趾末端（厉兑）。

它的支脉：从膝下三寸处（足三里）分出（丰隆），向下进入中趾外侧趾缝，出中趾末端。

另一支脉：从足背部（冲阳）分出，进大趾趾缝，出大趾末端，接足太阴脾经。

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪足少阴肾经脉

《灵枢·经脉》：肾足少阴之脉：起于小指之下，邪走（1）足心，出于然谷（2）之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉,,上股骨内后廉,貫脊属肾，络膀胱。

其直者：从肾上貫肝、膈，入肺中，循喉咙,挟舌本。

其支者：从肺出，络心，注肺中,循喉咙,挟舌本。

足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心（涌泉），出于舟骨粗隆下（然谷、照海、水泉），沿内踝之后（太溪），分支进入脚跟中（大钟）；上向小腿内（复溜，交信；会三阴交），出窝内侧（筑宾、阴谷），上大腿内后侧，经过脊柱（会长强）属于肾、络于膀胱（肓俞、中注、四满、气穴、大赫、横骨；会关元、中极）。

腰椎间盘突出的定位诊疗思绪四、阿是穴也是小针刀治疗定点的主要参照中医学有一种尤其的穴位叫阿是穴，名字听着深奥，其实道理很简朴。诸多人在生病时都有体会：体内疼痛，体表也会出现一两个压痛点，对疼痛尤其敏感。手按着压痛点，感觉就像吃了特效药一样，疼痛顿时会好诸多。这个压痛点，就是阿是穴。阿是穴就是我们一般要寻找的敏感压痛点，人体内有许多经络的“气”在不断地循环。假如某某些地方发生障碍、阻滞，就会相应地产生疼痛。所以，从另一种方面说，疼痛也是一种预警信号，阐明身体某些部位发生了障碍。随之就出现了阿是穴，适度地刺激一下阿是穴，相当于疏通阻滞，能起到减轻体内疼痛的效果。经气的阻滞不同于其他，它的阻滞是中断，衔接不上去。阿是穴受到刺激后，就接通了受阻滞处的经气。所以在经气运营受阻，产生疼痛症状时，针刀刺激阿是穴能够使症状迅速缓解。腰椎间盘突出症的针刀临床定位一、根据腰椎间盘突出部位定点二、根据患者症状定点三、根据阿是穴定点腰椎间盘突出症的针刀临床定位一、根据腰椎间盘突出部位定点

1、腰3～腰4椎间盘突出:定点以L４～５椎旁＋足少阴肾经的阴谷(在腘窝内侧，屈膝时，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间。布有股内侧皮神经)

、太溪（附近有小腿内侧皮神经）等。

2、腰4～腰5椎间盘突出：定点以L４～５椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、委阳＋足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟（外踝尖上3寸，腓骨后缘处）＋足阳明经的足三里为主。3、腰5～骶1椎间盘突出：定点以L5～S１椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳、承山、昆仑为主。二、根据患者症状定点1、患者体现腰痛向大腿和小腿后侧放射，我们多松解腰部夹脊穴(L4～5、L5～S1椎旁为主)和大小腿后侧敏感穴位以及阿是穴，如殷门、委中(腰背委中求)、委阳、承山等，坐骨神经就分布于这些穴位的深面。

如患者体现腰痛向大腿后侧和小腿前侧放射，伴足面麻木，临床上松解足三里穴（位于外膝眼下四横指、胫骨边沿），附近分布有腓肠外侧皮神经及隐神经的皮支分布处，深层当腓深神经，效果明显。足底麻木则选用三阴交（位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方），局部分布有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经。2、患者体现为腰痛向大腿前侧和外侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎旁为主）和居髎穴、风市穴。居髎穴位于髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处，附近分布有臀上皮神经及臀上神经。风市穴简便定位法：直立，手下垂于体侧，中指尖所到处即是。3、患者体现为腰痛向大腿内侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎旁为主）和阴廉穴（大腿根部，耻骨结节的下方，长收肌的内缘），局部布有股神经的内侧皮支，深层有闭孔神经的浅支和深支。腰椎间盘突出症的针刀临床定位腰椎间盘突出症的针刀临床定位三、根据阿是穴定点腰椎间盘突出征，臀中肌附近多能找到敏感压痛点，腰腿痛症状为主的患者臀中肌松解应定为常规松解，因臀中肌解剖部位，正是足太阳膀胱经、足少阳胆经臀部循行交叉所在部位，穴位集中，松解此处，患者酸胀感强烈，从而激活了机体内源性疼痛克制系统,释放疼痛克制因子,就能够起到止痛作用。腰椎间盘突出症临床经典病例李某，男性，39岁，汽车司机，来我院骨伤科治疗．自带CT片诊疗，L4/5、L5/S1椎间盘突出，压迫神经根，患者表情痛苦、不能行走，自诉腰痛向左下肢放射，左小腿、足大拇趾麻木，临床检验：L4/5椎旁压痛左侧较重，左臀部压痛明显，抬腿试验，左腿15°，右腿60°，4字检验阳性，下肢背神经经测试左腿明显减弱，观察下肢双腿左小腿肚肌肉萎缩，无张力。临床诊疗为腰椎间盘突出。行小针刀松解治疗。第一次：松解L4/5椎旁压痛点，针刀紧贴棘突刺入，直达椎弓根，沿骨面调整针刀至关节突椎间孔处，松解神经根外口。加左臀中肌（相当于环跳穴处）１点针刀松解。以患者感觉剧烈酸胀为好。第二次：一周后复诊，左侧腰痛缓解，麻木少许减轻，感觉左大腿内侧、后侧牵拉感，不能自立，左小腿麻木减轻、足大拇趾麻木仍很明显，再次行左侧腰L3/4、L5/S1椎旁压痛点，加骼后上棘１点，膝后外侧（相当于委阳穴处）1点，小腿前侧（相当于足三里穴处）1点松解。足三里穴松解时以酸胀放射到足大拇趾为好。第三次：一周后复诊，左大腿后侧牵拉感消失，足大拇趾麻木明显减轻，股内侧牵拉感仍存在，再次针刀松解左侧腰２、３神经根外口，加左侧股内收肌耻骨附着点。第四次：股内侧牵拉感消失，能够自由行走，唯有右侧腰部略不适，小针行右侧腰５旁压痛点松解。第五次：症状已基本消失，嘱继续休息，三月后随访无复发，开车无不适。腰椎间盘突出症临床