护理文件书写

护理文件书写规范

ICU顾香《护士条例》.doc侵权责任法内容摘要2023/10/10护理文书的定义及书写意义A护理文书书写的基本要求B医嘱及医嘱执行单D护理记录单E体温单C其他相关护理文书F总结G定义护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及处理患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的统计。

规范书写护理文书的意义1、法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助鉴定法律责任的主要根据。2023年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。2、考核：是医疗管理不可缺乏的信息，体现护理服务质量和护理专科水平为检验及评估患者护理质量的资料。3、为护理科研及教学提供主要资料。4、统计患者及家眷的意见，意愿。5、患者健康情况的主要资料、沟通、评估病人。护理文书的作用在医疗护理团队内部各组员之间传达、传递患者的主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情变化、制定医疗护理方案的主要根据。反应护士的依法执业行为，护士及有关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实施某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用1.刑事或者民事伤害案件中的证据

2.商业保险理赔的根据

3.医保付费凭据

4.医疗鉴定根据

5.医疗损害补偿诉讼医疗举证的主要证据护理文书的作用根据《医疗事故处理条例》要求，体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制的范围体现护理工作关键制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理有关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的详细实施。护理文书的作用评价临床医疗护理质量的根据，评价病房护理管理质量的根据，评价护士专业能力的根据。反应患者病情发展和动态变化反应患者住院期间的医疗护理过程护理文书是医疗文件的主要构成部分，是护士统计患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力,应严厉仔细,妥善保管。护理文书涉及体温单、医嘱单、入院患者护理评估单、护理统计单、其他（患者转运交接统计单、护理计划单、危重患者风险评估及防范措施、各类护理风险评估计表）、其他特殊护理单元统计单（手术护理统计单、手术清点统计单、血透统计单、新生儿护理统计单）。我院护理文件书写主要内容基本原则明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责掌握“做什么写什么”的原则！客观、真实、精确、及时、完整、规范1.2.5.3.4.6.护理查体的客观性7.专业术语的规范性书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护理、医护书写的一致性护理措施的专科性8.怎样书写护理文书护理文书书写基本要求1.护理文书书写应客观、真实、精确、及时、完整、规范,规范使用医学术语,文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺、标点正确；若出现错字、错句，应在错字、错句上用双线划在错字上，保存原统计清楚、可辨,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等措施抹去原来的笔迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的统计的责任，修改时并注明修改时间及署名）。2.统计及时因急救急危重症未能及时统计的，当班护士应在急救结束后6小时内据实补记，统计时间应详细到分钟,并注明急救完毕时间和补记时间。3.内容、格式正确统计应该使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文.一律使用阿拉伯数字书写是期和时间,采用二十四小时制统计。护理文书书写规范的基本要求4.统计者的正当身份实习生及试用期、未取得护士执业证或未变更及执业证过期的护士，均不能单独书写，如需书写的护理病历必需由带教或上级老师审阅修改并署名，如“老师名∕学生名”。电子病历书写操作人员设置相应权限；登录HIS系统完毕各项统计操作，并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责，并按照要求的内容录入并及时打印、手写署名。5.要求笔墨统计，除药物敏感试验成果阳性时（凡药物过敏者，应在体温单的其他栏相应日期中注明过敏药物的名称。如头孢替唑阳性用红色“＋”标识外），其他统计一律使用黑色签字笔书写。6.禁止篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。2023/10/10体温单护理记录单其他长期及临时医嘱体温单2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼吸监测频次与绘制；5、呼吸栏如下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写；体温单用于统计体温、脉搏、呼吸、疼痛曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重、风险评估等。

体温单40℃～42℃之间填写编号项目绘制备注（HIS系统自动生成）1入院红色

24小时制，精确到分。电子病历时间系统自动生成。电子病历为上标。转科由转入科室自行填写。2手术红色手术天数：第2次/第1次，至14日，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。（II-8）3分娩/出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致,24小时制，精确到分。4转科病人红色由转入科室自行填写。

体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/日）绘制时间备注1一般患者116:00

2新入、转入、分娩、手术、病重48:0012:0016:0020:00体温正常后连续测量3天3≥37.5℃≤39.0℃48:0012:0016:0020:00余下体温值写在护理记录续页

4≥39.0℃

64:008:0012:0016:0020:0024:006病危、特级护理64:008:0012:0016:0020:0024:00

体温的绘制方法编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“●”按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35℃至42℃之间，相邻温度用蓝色实线相连2腋下温度蓝叉“×”3肛温蓝圈“○”4高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”红虚线与降温前体温相连。下次体温应与降温前的体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值。比如：39/38℃5＜35℃时，为体温不升。在35℃线以下相应时间纵格内填“不升”与前后体温不相连6人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在35℃处绘制体温“●”，并在蓝点下绘制蓝“↓”。长度不超过2小格，并与相邻的温度相连并在相应日期的空格内填写“人工冬眠”7请假、外出、拒测在体温的35度以下格子内填写汉字。HIS系统里为下标。“请假”在离院和来院时各测一次体温。“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间，返回病房时应有记录。"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏、心率红点“●”，相邻的脉搏以红直线相连。心率以红圈“○”表示，相邻的心率以红直线相连脉搏监测频率与体温同步，2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“○”

3脉搏短绌心率以红圈“○”表示脉搏与心率之间以红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜形填满4安置心脏起博器心率以红“H”标识相邻的心率以红直线相连

呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，每日记录2次以上，应在相应的栏目上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“®”表示，上下交错填写参数填写在续页或专用记录单

特殊项目栏填写编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院、转入时监测（包括术后转入）填写时只写数值不写单位，后根据患者病情及医嘱记录每周监测1次2

体重

患者入院、转入时监测

每周监测体重1次

不能监测体重者以“平车、轮椅、卧床”标注3

身高

患者入院时监测我们的体温单暂时无此项目不能监测身高者以“平车、轮椅、卧床”标注4疼痛疼痛评分以“●”表示，将疼痛评分绘制于体温单上。重度疼痛镇痛后在同一纵格内绘制红圈“○”并用红虚线与镇痛前的红点相连。相邻的两次疼痛评分之间用红线相连，下次评分与疼痛处理前评分相连

特殊项目栏填写（接上页）编号项目频次（次/日）备注4入量出量前日7:00—当日7:00的24小时总入、出量记录在相应的日期栏内。24小时填写一次，不满24小时的应记录为（几小时小结）。每日18:00小结，次日07：00总结5大便前日16：00时—当日16：00时大便次数/大便量（g或ml），24小时一次。大便失禁“※”，人工肛门“☆”灌肠“E”表示，例:1/E、0/E。灌肠后排便次数无法计数者，用

“※/E”标示三日未排大便者填写汇报处理记录6空格栏其他引流量：同入量/出量填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔/血浆）过敏史/药物试验阳性“十”填写过敏食物/药物名称人工冬眠/亚低温治疗填写人工冬眠/亚低温治疗名称27

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应该由医师下达。护士需及时、精确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联络，确认无误后再执行。

医嘱及医嘱执行单长期临时医嘱单医嘱涉及长久医嘱、临时医嘱、长久备用医嘱、临时备用医嘱。

1、长久医嘱：有效时间二十四小时以上，医师注明停止时间后即失效。长久医嘱由办公室／当班护士及时执行并打印，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并署名。

2、临时医嘱：有效时间在二十四小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并署名。

3、长久备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在二十四小时以上，医师注明停止时间后即失效。长久备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上统计医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上统计执行日期、时间并署名。

4、临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期还未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并署名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并署名。医嘱及医嘱执行单一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因急救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应该大声复诵一遍，经医师核实无误后执行。护士执行口头医嘱时需保存药物安瓿，待急救结束后与医师核对清楚再丢弃。有条件的应及时统计医师口头医嘱内容。医师应该在急救结束后即刻帮助核对安瓿并据实补记医嘱，护士应该据实补记执行时间并署名。医嘱及医嘱执行单药物过敏试验成果，统计在临时医嘱单上。阳性用红色“+”表达，阴性用“-”表达，并在电子医嘱上标注。（床头卡、腕带、一览表、病历夹、输液卡）

医嘱及医嘱执行单2023/10/102023/10/101.处理医嘱前首先核对医嘱，拟定无误后方可保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。2.医嘱生成后，分别打印各类长久医嘱执行单，执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字。3.护士按医嘱要求精确执行，然后在医嘱执行单上的执行栏内注明执行时间并署名。4.对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。医嘱及医嘱单处理要求5.停止医嘱时，医师在长久医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其有关的各类治疗单，执行后在相应署名栏内署名。医嘱及医嘱单处理要求1.长久治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄入医嘱执行单上，转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱执行单上双署名。2.医师停止长久医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执行单及医嘱单，由医嘱处理护士署名。转抄医嘱的要求医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始统计。医嘱执行单内容涉及病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱执行日期和时间、执行护士署名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、转抄护士及核对护士署名。医嘱执行单用后归入病历。

医嘱执行单2023/10/10续打功能：扩展功能（规范化、降低挥霍）规范签字！一、护理统计首页二、护理统计续页三、特殊单元护理文书四、有关护理统计书写措施护理统计单临床护理统计—首页入院患者护理评估单：对患者进行护理评估，搜集患者健康资料，客观、精确、如实的填写。1、内容涉及：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、职业、民族、婚姻、文化程度、紧急联络人、电话、入院日期、诊疗、主诉、入院方式、入院形式、既往史、用药史、手术史、过敏史、意识、皮肤情况、口腔黏膜、肢体活动、生活自理能力、视力、听力、沟通、吞咽、饮食习惯、特殊习惯、睡眠、大小便、导管、嗜好等。2、完善各类风险评估：患者入院后护士应2小时内完毕自理能力评估，作为医师拟定护理级别的根据之一。在患者入院后护士当班内完毕跌倒/坠床、压疮等风险评估，导管滑脱、疼痛患者入院有疼痛评估并统计，危重症患者应及时完善护理计划与危重患者风险评估并拟定防患措施。新入院患者的首次书写1.患者入院的原因。2.转入的方式，转入时查体及阳性检验成果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况：身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况：痰液情况，全身皮肤情况;血气、血糖、生化检验。3.已行入院宣传教育（饮食、护理级别），入院后予以的处理措施;如心电监护、心率、节律、血压、氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数、管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。4.评估患者的皮肤情况，压疮评分，跌倒/坠床评分，自理评分，躁动患者统计采用约束的措施。2023/10/10临床护理统计—续页护理统计单：是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观统计。

1、统计内容涉及病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、统计日期、时间、病情观察情况、皮肤情况、护理措施和效果、护士署名等。

2、根据医嘱和病人病情决定统计的频次，病情变化随时统计。危重病人护理统计应根据医嘱、护理常规和病情作好统计，统计时间应该详细到分钟，病情观察应根据各专科的护理特点，如实统计病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果；病情稳定的一级护理病人每七天至少统计2-3次；病情稳定的二、三级护理病人每七天至少统计1—2次。临床护理统计—续页3.压疮患者每日评估，每班要有皮肤情况及压疮护理措施和转归统计。4.使用保护性约束具时每2小时轮番放松约束肢体5-10分钟，定时观察患者呼吸、肢体功能、远端血运和皮肤情况，约束二十四小时后应与医师讨论是否解除约束，并完善统计。各类护理风险评估达成高风险时，有能够体现连续、动态的观察与处置统计。（建立床旁翻身及约束卡）5.新入院病人进行全方面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌倒/坠床高风险者应挂警示牌，统计相应干预措施。临床护理统计—续页6、手术患者应统计术前准备完毕情况（备皮、备血、药物敏感试验、肠道准备、留置胃管等）、当日应要点统计手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细统计生命体征变化情况及出入液量。

7、特殊检验、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时统计病人的情况，病人病情变化随时统计。

8、仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

9、急救病人随时统计，未能及时书写急救统计的，当班护士应该在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10、危重病人护理统计应在白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结二十四小时出入量，不足12小时或二十四小时按实际时间统计。11、护理统计规范，无不当的复制、粘贴、缩写，无错字。1、《患者交接统计单》是患者住院期间转科或手术科室与科室之间交接时填写的统计单，首次交接统计由转出科室在HIS系统内根据眉栏要求对患者信息、意识状态、生命体征、皮肤情况、管道情况等进行逐项评估，填写完整后打印，由接受科室责任护士与患者实际情况核对无误后双方手写署名，后续执行交接的科室采用手写方式完善统计。2、危重患者应每日评估患者实际情况后拟定护理计划，并据实填写《护理计划单》，按计划落实护理措施。3、危重患者应根据患者实际情况据实评估、填写《危重患者风险评估及防患措施》，遇病情变化时需及时再评估。4、各类护理风险评估计表涉及《患者跌倒/坠床风险评估及干预措施》、《住院患者压疮风险评估及干预措施实施表》、《住院患者自理评估量表》、《住院患者导管滑脱评估量表》等，是根据患者实际情况进行量化护理风险的一类评估工具表单。除患者自理能力必须入院后2小时内评估并完善《住院患者自理评估量表》外，当涉及其他评估项时需入院当班内完毕，并逐一填写以上评估计表。当压疮评提成果达成高风险时，每天评估；其他评估计表高风险时，每七天评估。病情变化动态评估，采用干预措施，有连续、动态的观察处置统计。高风险需登记，每月统计小结；2023年启用的各类护理评估表患者健康教育护理风险告知一护理风险告知二跌倒坠床血栓评估疼痛筛查表2023/10/102023/10/10神经系统危重患者护理统计的书写神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，统计直径大小，光反应（敏捷、迟钝、消失）。肌力：四肢肌力情况。阳性体征：巴氏征、定向力等。专科观察统计要求专科观察统计要求循环系统危重患者护理统计的书写心率：用阿拉伯数字填写。心律：窦性心律。房颤心律“f”表达。房扑用”F”表达。体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表达。末梢情况伴随病情变化亲密观察，随时统计末梢的变化，有无花斑。体温每天统计4次，特殊情况随时统计，如体温不小于38.5度，采用物理降温后一小时后复测一次，并在特护统计单上统计。急救室发烧的内科患者要划体温单，夹在特护统计本上。体温连续三天正常可停止划体温单。新入科患者要测首次体温并统计。血压：测量后统计。专科观察统计要求呼吸系统危重患者护理统计的书写呼吸次数：用阿拉伯数字统计。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”、以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。氧合：描述为“多少%”。给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、无创伤呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。给氧流量：多少用L/min。无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、分钟通气量、氧浓度。（设置有及病人自已的）。痰：统计痰的颜色、性状、量。专科观察统计要求消化系统危重患者护理统计的书写呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦燥不安）。生命体征。每小时尿量。肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。予以相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、）、三腔引流管。2023/10/102023/10/102023/10/102023/10/10危重患者护理统计涉及内容—交接班患者的床号、姓名、性别、年龄、诊疗、住院的病历号、页码、统计时间与日期。时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位。内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、留置针固定位置及穿剌部位情况、多种管路的情况、目前不适症及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮肤情况及相应措施、护士署名。交、接班的顺序（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。（2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。（3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。（4）多种管路的名称、引流情况。（5）皮肤情况、约束情况。（6）特殊用药的名称、浓度、剂量用泵入的速度。（7）护理查体所见的异常及予以的治疗。从头到脚每次接班时的书写顺序例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm，右侧直径3mm等大等圆，对光发射存在。连续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，予以口腔护理。留置尿管固定好，通畅、引流出黄色尿液，予以会阴擦洗。患者双上肢保护性约束，约束带固定好，松紧合适，可触及到桡动脉搏动。左前臂外周静脉留置针，固定好，连续0.9%盐水50ml+……静脉泵入，静脉通畅，穿剌处无红肿外渗。帮助左侧卧位休息，受压部位皮肤完整性好。xx医生查体，左上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。2023/10/10危重患者护理统计范本内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车转入，既往史、目前神志、呼吸节律、予以心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体位、留置针固定位置及穿剌部位情况、执行医嘱及给药情况、多种管路的情况、治疗和护理效果、压疮、跌倒/坠床、自理等评分（高风险告知家眷有发压疮、跌倒/坠床……的风险，家眷