急性脑血管病的溶栓治疗与护理

急性脑卒中溶栓治疗及护理海口市人民医院神经内科脑血管病的严峻形势我国居民第三次死因抽样调查成果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因，其次才是恶性肿瘤、呼吸系统疾病等脑卒中具有高发病率、高复发率、高病死率、高致残率等特点，目前我国脑卒中发病率正以每年8.7%的速度飞升，每年用于治疗的费用达100亿以上，对社会家庭和个人造成沉重承担。脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生变化1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死时间就是大脑、时间就是生命研究成果显示：每1000例缺血性卒中患者中，rt-PA给药提前15min，院内死亡可降低4例，出院行走能力改善的患者增长18例。作为神经科医护工作者，我们应争取一切可能的时间，使患者的神经功能明显改善，回归社会。＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒溶栓治疗最新的循证医学根据提醒溶栓治疗是目前治疗急性脑卒中较为有效的手段。大多数急性脑卒中的发生是因为动脉血栓形成并阻塞引起血液循环障碍所致，因而理想的措施是早期再通闭塞的血管，在缺血脑组织出现坏死之前恢复血液灌注水平，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。溶栓治疗关键:抓住治疗时机掌握适应症选择合适的药物431265若患者忽然出现如下任一症状时

应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或了解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2023》右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力5级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊适应症发病6小时内，最佳3小时内，部分病例可放宽：如后循环梗死患者年龄>18岁（18<尿激酶<80）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）虽然昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态排除低血糖患者或家眷签字同意者绝对禁忌症活动性内出血急性出血倾向，涉及血小板计数不不小于100X109/L既往有脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常(如口服华法林者INR>1.75,PT>17.5等)近3个月有重大颅脑外伤或卒中史近一周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史血压升高：收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg血糖<2.7mmol/L相对禁忌症轻型卒中或症状较快改善的卒中妊娠3.痫样发作后出现的神经功能损害症状4.近两周有大型外科手术或严重外伤5.近三周有胃肠或泌尿系统出血6.近3个月内有心肌梗死病史溶栓中时间窗的概念缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。有许多原因能够影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差别。根据既有的研究资料来看，急性脑梗死发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3～6小时大部分溶栓治疗可能有效；发病6～12小时小部分溶栓治疗也可能有效（完善头颅CTP进一步评估脑血流灌注，如存在半暗带且家眷了解并乐意自行承担风险可考虑）。NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）院内卒中应急流程到达急诊-接受溶栓治疗时间（DNT）≤60min4个阶段：1、患者到达急诊-卒中医生会诊（≤10min）2、卒中医生开始会诊-CT检验开始（≤5min）3、CT检验开始-取得CT检验的成果（≤20min）4、取得CT检验成果-接受溶栓治疗（≤15min）溶栓前的准备病情评估（意识、生命体征）12抽血、建立静脉通道3心电监护4患者、家眷的宣传教育及心理护理①进行神经功能缺损程度的护理评估，亲密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化。

②尽快备齐急救用物，如吸痰机、输液泵、吸氧设备等。

③在最短时间内做好血液标本采集，如血常规、血小板、出凝血酶元时间、D2聚体等。

④立即建立二条静脉通道，进行心电监护，准备好溶栓药物。

溶栓前的准备心理护理：急性脑梗死短时间出现偏瘫、失语、口角歪斜等症状，患者大多数会体现出精神紧张、焦急、烦躁等，同步患者、家眷存在心理承担重和对治疗期望值过高的问题，此时要予以解释性心理护理，对他们进行有关疾病知识的宣传教育。解释疾病的发生、发展及演变过程，以及溶栓治疗目的和可能发生的并发症如出血等。以解除患者及家眷的心理压力，使其主动配合治疗。

溶栓前的准备溶栓有关处理

应亲密监护基本生命功能（涉及T、P,R、BP和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。A.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应予以气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。

B.心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检验，根据病情，有条件时进行连续心电监护24h或以上，以便早期发觉阵发性心房颤抖或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增长心脏承担的药物。溶栓有关处理

C.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处剪发烧原因，如存在感染应予以抗生素治疗。b.对体温>38°C的患者应予以退热措施。溶栓有关处理

D.血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。溶栓有关处理

E.血糖控制a.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超出l0mmol/L时予以胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可予以10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目的是达到正常血糖。溶栓有关处理目前既有的溶栓药物有链激酶（streptokinase,SK）尿激酶（urokinase,UK）rtPA（本品能够直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能激活纤溶酶，能够降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。）单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂（scuPA）前两种为第一代溶栓药后两种为第二代溶栓药溶栓药物

溶栓用药1、rt-PA（4.5小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超出90mg使用方法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其他90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管

溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项药物应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用确保药物的剂量、使用方法正确确保药物在要求时间内输注加强巡视用微量泵动脉溶栓是治疗急性脑血管病的新型措施，是微导丝和微导管相结合开通闭塞血管的一种有效措施。微导丝对血栓行机械开通，再经微导管在局部注射尿激酶溶解血栓。动脉溶栓

动脉溶栓的优点动脉溶栓较静脉溶栓有着不可替代的优势——动脉内溶栓具有血栓局部药物浓度高，全身药物浓度低，颅外出血的危险性降低的优点。还能精确描述动脉解剖，血栓形态，评估治疗效果，侧支循环建立情况，可使用导丝、微导管或其他机械措施破坏血栓。且动脉溶栓时间窗较长，尤其是基底动脉系统血栓可延长至12小时，甚至二十四小时。

术前准备穿刺部位皮肤准备范围：脐如下，大腿上1/3，双上肢术后患者需卧床二十四小时，应做好心理护理。

术后穿刺点的护理观察穿刺点是否有渗血及血肿，拔除鞘管后1小时内观察伤口和生命体征1次/15min，其后观察伤口和生命体征1次/1h。伤口加压8小时，卧床二十四小时，术侧肢体严格制动8小时，禁止弯曲。为减轻平卧引起的腰痛可合适向患侧翻身40°告知患者防止增长负压动作如打喷嚏，咳嗽时需用手压迫穿刺部位预防出血。生命体征的检测

病情的变化检测

并发症的观察溶栓后的监护及处理静脉溶栓后的监护及处理1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护，严格卧床二十四小时；2．定时进行血压和神经功能检验，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，连续6h；后来每小时1次直至治疗后24h；3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检验；静脉溶栓后的监护及处理4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增长血压监测次数，并予以降压药物；5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安顿；6．溶栓24h后，予以抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI。溶栓后护理的注意事项预防损伤与出血：防止不必要的触及病人，尽量降低肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理

溶栓后护理的注意事项二十四小时内绝对卧床、防止插胃管用药30分钟内尽量防止插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣传教育溶栓后并发症过敏反应

再闭塞再灌注损伤

出血并发症观察1、特点（1）发生率约为6.4%-19.8%；（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%；（3）多发生在梗死的中心区；溶栓后的并发症及预防和处理措施颅内出血（1）年龄：每增长10岁，出血率提升1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。（2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。（3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越轻易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。2、颅内出血的危险原因溶栓后的并发症及预防和处理措施（5）CT早期梗死体现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的有关原因。大面积梗死时，虽然溶栓血管也难再通，而且会使致死性颅内出血增长。所以，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,因为引起的缺血程度重,Willis环参加的侧支循环差，虽然完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。（7）血压：起病24h内严格的血压控制（BP<180/100mmHg）是预防溶栓后出血的主要条件。溶栓后的并发症及预防和处理措施（8）血糖：有研究示血糖>11.11mmol/l的患者使用t-PA后其颅内出血率为25%，故有学者提出治疗前血糖>22.2mmol/L也应作为溶栓的禁忌症。（9）既往房颤史和其他心脏病史：是增长溶栓后颅内出血的独立危险原因。溶栓后的并发症及预防和处理措施溶栓后的并发症及预防和处理措施（1）继发脑出血：立即停止使用t-PA。（2）即刻复查CT。（3）复查血常规、血小板及凝血功能。（4）相相应的症状处理。出血后的临床处理溶栓后的并发症及预防和处理措施血管再闭塞1、病因及可能机制：（1）溶栓后血管闭塞率约为10%-20%（2）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。溶栓后的并发症及预防和处理措施1、血管再闭塞的处理（1）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为处理再闭塞的主要措施。（2）阿司匹林依然是抗栓治疗的一线药物，但应注意应用的时间窗。（3）溶栓后的低分子肝素钙抗凝，一般应在停用溶栓药物24h后进行。溶栓后的并发症及预防和处理措施1、缺血再灌注损伤的机制再灌注损伤是因为恢复灌注后的半暗带脑组织并不能完全利用氧，过氧化脂质含量高,致使氧自由基积聚及代谢异常，使细胞损害加重,微血管通透性变化,细胞外Ca2+迅速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。溶栓后的并发症及预防和处理措施缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤2、特点：（1）体现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。（2）超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能降低再灌注损伤。溶栓后的并发症及预防和处理措施3、再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗）不论是否溶栓（涉及动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。溶栓治疗更强调同步进行脑保护治疗防治再灌注损伤使用措施：最佳联合用药，应采用脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等亚低温治疗溶栓后的并发症及预防和处理措施过敏反应发生的几率很低，体现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即予以抗过敏、抗休克急救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需亲密观察有无过敏反应的体现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征变化等溶栓后的并发症及预防和处理措施健康宣传教育提升对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的主要性和必要性发病后立即就诊力求在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低健康宣传教育脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施

病例1病史：患者，男性，54岁，7月10日早上8时30分坐着休息时突发不能言语，只能发简朴音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。辅助检验：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死试验室：生化、凝血功能、血常规正常诊疗：急性脑梗死治疗：1、家眷签字同意静脉溶栓2、10/712时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗3、10/75PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、康复治疗4、12/7复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血5、28/7出院：能简朴对答，能断续阅读长句

病例2病史：患者，男性，59岁，9月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语辅助检验：头颅CT：未见异常；试验室：生化、凝血功能、血常规正常诊疗：急性脑梗死住院：1、家眷签字同意静脉溶栓2、25/920时05分予爱通力50ml静脉溶栓治疗3、25/921时05分收