低血糖与糖尿病课件

低血糖与糖尿病主要内容低血糖及其危害低血糖是糖尿病管理的主要障碍全方位糖尿病管理，降低低血糖风险低血糖的定义及分类低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态，血糖降低并出现相应的病症及体征时，称为低血糖症美国糖尿病学会及美国内分泌学会对糖尿病患者的低血糖进行了分类：中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志2021,28(8):619-623ADA/ENDO.DiabetesCare.2021May;36(5):1384-1395需要他人帮助来纠正低血糖血糖≤3.9mmol/L，并伴随低血糖典型病症血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖典型病症出现低血糖病症，并没有检测血糖，但病症可能由血糖≤3.9mmol/L引起出现低血糖典型病症，血糖>3.9mmol/L或与此水平接近严重低血糖病症性低血糖无病症性低血糖可疑病症性低血糖假性低血糖出现自主神经病症患者可自行处理出现自主神经病症和神经性低血糖病症患者可自行处理血糖浓度<2.8mmol/L，可能出现意识丧失需他人协助治疗低血糖的临床分级与病症中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志2021,28(8):619-623轻度中度重度自主神经系统病症神经性低血糖病症体征中枢性失明低体温癫痫发作昏迷病症虚弱、乏力头晕头痛意识模糊行为异常认知障碍视物模糊、复视病症饥饿感流汗焦虑不安感觉异常心悸体征面色苍白心动过速脉压增宽低血糖的生理防御机制CryerPE,etal.JClinInvest2006,116(6):1470-1473NE增加

(心悸、发抖、觉醒)(PNS)葡萄糖减少CNS外周感受器肌肉神经性症状增加Ach增加

(出汗,饥饿)胰高血糖素增加胰岛素减少胰腺肝脏肝糖分解增加

+

糖原异生增加β细胞α细胞胰岛素减少交感肾上腺兴奋肾上腺髓质肾脏脂肪乳酸,

氨基酸,

甘油三酯增加肾上腺素增加葡萄糖合成增加葡萄糖增加外源碳水化合物摄取增加葡萄糖清除率降低(SNS)CNS：中枢神经系统PNS：副交感神经系统SNS：交感神经系统NE：去甲肾上腺素ACh：乙酰胆碱;糖尿病患者的低血糖防御机制受损NE增加

(心悸、发抖、觉醒)(PNS)葡萄糖减少CNS外周感受器肌肉神经性症状增加（1型糖尿病功能减退）Ach增加

(出汗,饥饿)胰高血糖素增加（1型糖尿病缺失）胰岛素减少（1型糖尿病缺失）胰腺肝脏肝糖分解增加

+

糖原异生增加β细胞α细胞胰岛素减少交感肾上腺兴奋肾上腺髓质肾脏脂肪乳酸,

氨基酸,

甘油三酯增加肾上腺素增加（1型糖尿病功能减退）葡萄糖合成增加葡萄糖增加外源碳水化合物摄取增加葡萄糖清除率降低(SNS)CNS：中枢神经系统PNS：副交感神经系统SNS：交感神经系统NE：去甲肾上腺素ACh：乙酰胆碱;CryerPE,etal.JClinInvest2006,116(6):1470-1473反复低血糖引起HAAF和无感知低血糖RenoCM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm2021,42(1):15-38低血糖能量消耗代谢应激交感神经兴奋低血糖感知肾上腺髓质反应细胞死亡预调节细胞适应替代能源，葡萄糖代谢改变能量消耗减少代谢应激降低细胞死亡敏感性降低反复低血糖交感神经兴奋性降低肾上腺髓质反应降低低血糖无感知继发性低血糖HAAF：低血糖相关的自主神经衰竭其他的诱因包括：神经系统并发症强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等低血糖发生反复发生更加容易发生HAAF感知低血糖的阈值下降并不断下降无感知低血糖不出现低血糖前期症状（主要指自主神经反应症状）严重低血糖患者预后不良严重者甚至导致死亡反复发生的低血糖会使感知低血糖的阈值下降升血糖激素开始反应的阈值下降PhilipE,Cryer,HypoglycemiainDiabetesPathophysiology,Prevalence,andprevention2ndedition2021反复发作的低血糖引起恶性循环——导致无感知及严重低血糖低血糖引起机体多系统改变低血糖可对机体的不同系统产生影响，包括脑部、心脏、眼部等KalraS,etal.IndianJEndocrinolMetab2021,17(5):819-834低血糖神经认知功能障碍↑痴呆↑癫痫脑功能衰竭脑损伤长时间小脑性共济失调凝血异常内皮功能紊乱炎症其他调节反响↑复视↓视网膜敏感度↓视网膜的反响↑视力下降血流动力学改变异常节律交感神经反响心脏反响脑眼低血糖对心血管系统的影响FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7心肌缺血心肌梗死心律失常低血糖引起血流动力学改变心率：增加血压：收缩压升高；舒张压降低；中心血压降低心输出量：增加心肌收缩力：增大血管弹性：增加心电图变化：T波低平或倒置；ST段压低；QT间期延长低血糖导致心律失常的机制FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7交感肾上腺活动减弱↓肾上腺素分泌

↑迷走神经的代偿性激活心动过缓心房和心室异位搏动室性心律失常和心脏停搏风险增加低血糖低血糖交感肾上腺活动相对于副交感神经活动占主导地位↑肾上腺素分泌↓钾离子水平心动过速心房和心室异位搏动心律失常风险增加如心房颤动白天夜晚低血糖对神经系统的影响CryerPE,etal.JClinInvest2007,117(4):868-870FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7低血糖对中枢神经系统的影响认知能力和发育受损〔幼儿〕昏迷癫痫发作短暂性脑缺血；脑卒中认知能力下降；痴呆的发生或恶化〔老年人〕脑损伤〔极少〕局部神经病变〔极少〕精神错乱；恐惧症〔极少〕血浆葡萄糖水平上限中等下限胰岛素分泌减少胰高血糖素分泌增加肾上腺素分泌增加低血糖症状认知功能下降、行为异常、癫痫、昏迷（脑功能受损）神经元死亡（脑死亡）低血糖导致神经元死亡的机制NADPH：复原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸ROS：活性氧MPT：线粒体渗透性转变PARP-1：聚腺苷二磷酸核糖聚合酶-1线粒体神经元死亡DNA损伤PARP-1激活NADPH氧化酶Zn2+MPTROS123低血糖引起的神经元去极化去极化引起的谷氨酸盐/Zn2+的释放，谷氨酸盐摄取受损谷氨酸盐受体激活、Zn2+的流入诱导由线粒体或NADPH氧化酶产生ROS，从而引起DNA的损伤、PARP-1的激活

神经元死亡SuhSW,etal.Glia2007,55(12):1280-1286低血糖对其他调节反响的影响炎症↑CRP↑VEGF↑IL6↑因子VII↑中性粒细胞活化↑血小板激活凝血异常↓血管舒张内皮功能紊乱↓视网膜的反应↓视网膜敏感度↓视网膜对比敏感度↑视网膜变性↓中央视网膜功能↓所有类型视网膜细胞生存能力视网膜细胞死亡锥细胞死亡……眼KalraS,etal.IndianJEndocrinolMetab2021,17(5):819-834DesouzaCV,etal.DiabetesCare2021,33(6):1389-1394低血糖的短期和长期不良影响FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7短期影响急性病症认知功能受损情绪改变影响工作、驾驶影响社交活动、体育活动和旅行低体温症急性发病-以下风险显著增加意外事故受伤；骨折；脱臼昏迷；癫痫发作心血管事件脑血管事件长期影响害怕发生低血糖生活质量降低体重增加就业困难限制驾驶人际关系恶化糖尿病进一步恶化/心血管并发症发生获得性低血糖综合征认知能力减退，痴呆的发生或恶化主要内容低血糖及其危害低血糖是糖尿病管理的主要障碍全方位糖尿病管理，降低低血糖风险早期加强血糖控制，有助于减少糖尿病并发症早期强化血糖控制，可明显减少糖尿病并发症，并且其保护作用能够持续存在UKPDS研究10年随访结果显示：两组患者在血糖控制已无显著差异的情况下，强化治疗患者的微血管并发症仍然降低24%〔P=0.001〕、心肌梗死风险降低15%〔P=0.01〕BianchiC,etal.RevDiabetStud2021,8(3):432-440HolmanRR,etal.NEnglJMed.2021,359(15):1577-1589常规治疗：仅饮食控制〔n=880〕；强化治疗：磺脲类/胰岛素〔n=2118〕门诊随访期间平均HbA1c水平（%）发生次数常规治疗强化治疗发生次数常规治疗强化治疗微血管并发症心肌梗死常规治疗强化治疗UKPDS(2型糖尿病)DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46(2):271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;352(9131):837-853DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组低血糖是强化血糖控制过程中不可防止的结果大型临床研究显示，强化血糖控制组的低血糖发生率高于常规治疗组低血糖是1型和2型糖尿病患者实现良好血糖控制的主要障碍，是医生和患者开始或强化降糖治疗时需关注的重要问题MoralesJ,etal.AmJMed2021,127(10Suppl):S17-24糖尿病治疗中的低血糖现状HAT研究是一项在24个国家进行的回忆、前瞻性研究，研究显示：T1DM回忆性、前瞻性的低血糖发生率为51.5、73.5次/人-年，T2DM回忆性、前瞻性的低血糖发生率为16.4、19.3次/人-年T1DM低血糖发生率（次/人-年）T2DM低血糖发生率（次/人-年）Khuntik,etal.Abstract481presentedatEASD2021T2DM患者以轻度低血糖为主JönssonL,etal.ValueHealth2006,9(3):193-198对瑞典的300000例2型糖尿病患者进行的调查显示：低血糖年发生26942次，其中轻度低血糖占71%，中度低血糖占28%、严重低血糖占1%T2DM患者低血糖发生率为0.09次/人-年，其中轻度低血糖为0.064次/人-年、中度低血糖为0.025次/人-年、严重低血糖为0.001次/人-年T2DM患者低血糖发生情况〔次/人-年〕低血糖发生率〔次/人-年〕T1DM患者常发生夜间低血糖36%的T1DM患者出现夜间低血糖〔夜间最低血糖＜3.5mmol/L，时间≥20min〕，11%的患者出现夜间血糖≤2.2mmol/L〔时间≥20min〕，但苏木杰现象并不普遍FPG＞10mmol/L的患者中，仅8%的患者出现夜间低血糖FPG＜5mmol/L的患者中，94%的患者出现夜间低血糖ChoudharyP,etal.DiabetMed2021,30(8):914-917夜间血糖与FPG的关系患者比例〔%〕夜间低血糖/无病症性低血糖常被低估糖尿病患者中，55.7%的患者会出现无病症性低血糖，且发生夜间无病症性低血糖的患者比例较高ChicoA,etal.DiabetesCare2003,26(4):1153-1157发生无病症性低血糖的患者比例患者比例〔%〕无病症性低血糖的患者分布患者比例〔%〕所有糖尿病患者由于夜间较少进行血糖监测，且熟睡时低血糖病症不明显，夜间低血糖常常无法识别，且可持续数小时FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7AllenKV,etal.EndocrPract2003,9(6):530-543夜间低血糖可引起的抽搐、昏迷，以及与诱发心律失常密切相关，可导致“睡眠死亡综合症〞夜间低血糖不会直接对认知功能产生影响，但会对次日的身体状态和心情产生不利影响反复发作的夜间低血糖可能会导致认知功能受损、对低血糖的感知受损夜间低血糖的危害夜间低血糖导致的心律失常可能是T1DM“睡眠死亡综合症〞的原因与正常血糖比较，夜间低血糖期间QT间期延长〔445±40vs415±23ms，P=0.037〕，62%的夜间低血糖伴随有心率和心律紊乱，包括窦性心动过缓、心室异位、心房异位和P波异常血糖值时间

6：10

01:2004:30窦性心动过缓多处室性逸搏耦联P波异常

3.1mmol/L

3.4mmol/L2.3mmol/LGillGV,etal.Diabetologia2021,52(1):42-45T2DM患者受非严重夜间低血糖影响时间更长发生非严重夜间低血糖〔NSNHE〕的患者中，与T1DM患者相比，T2DM患者需更长的时间来识别、应对NSNHE，以及从NSNHE中恢复BrodM,etal.JMedEcon2021,15(1):77-86〔如监测血糖和/或进食〕时间〔小时〕T1DM和T2DM患者受低血糖影响的时间比较非严重夜间低血糖对T2DM患者生活工作的影响更大非严重夜间低血糖影响糖尿病患者第二天的生活和工作，且对T2DM患者工作的影响超过T1DM患者P=0.982P<0.01P=0.004患者比例〔%〕BrodM,etal.JMedEcon2021,15(1):77-86T1DM和T2DM患者受非严重夜间低血糖影响的患者比例低血糖对糖尿病管理的影响影响血糖达标影响生活质量增加心血管事件风险增加社会/经济负担84.2%的发生严重低血糖的2型糖尿病患者，对再次发生低血糖的恐惧增加发生过低血糖的患者，对再次发生低血糖的恐惧增加，其中：发生轻或中度低血糖的患者中，37.8%〔T1DM〕和29.9%〔T2DM〕的患者对再次发生低血糖的恐惧增加发生严重低血糖的患者中，63.6%〔T1DM〕和84.2%〔T1DM〕的患者对再次发生低血糖的恐惧增加FidlerC,etal.JMedEcon2021,14(5):646-655患者比例〔%〕发生不同程度低血糖的患者对再次发生低血糖的担忧增加的患者比例对低血糖的恐惧影响血糖达标对严格血糖控制的要求降低用药依从性降低饮食控制依从性降低AhrénB,etal.VascHealthRiskManag2021,9:155-163UngerJ.DiabetesMetabSyndrObes2021,5:57-74对低血糖的恐惧减少积极的治疗影响血糖达标对医生的影响对患者的影响对低血糖的恐惧对血糖控制的影响程度，几乎和低血糖本身相当低血糖影响医生采取积极的治疗措施一项在多个国家进行的调查显示，假设无需考虑低血糖风险，75.5%的医生将采取更为积极的治疗措施，且专科医生的比例显著高于初级护理医生〔P<0.05〕医生比例〔%〕P<0.05PeyrotM,etal.DiabetMed2021,29(5):682-689因严重低血糖而减少胰岛素剂量，导致血糖进一步升高69%的严重低血糖事件之后，医生和/或患者会减少胰岛素剂量，从而导致HbA1c的显著升高医生甚至对33例患者中的14例减少了胰岛素剂量，以预防低血糖的发生TupolaS,etal.EurJPediatr1998,157(8):625-627P<0.001P<0.001严重低血糖前后的胰岛素用量严重低血糖前后的HbA1c水平胰岛素剂量〔U/kg〕HbA1c〔%〕低血糖影响糖尿病患者用药依从性接受降糖治疗的2型糖尿病患者中，近期有低血糖发作史的患者用药依从性最差〔60.9%的患者用药依从性中等-差〕，其次是有非近期低血糖发作史的患者LopezJM,etal.PatientPreferAdherence2021,8:683-692a：与非近期低血糖发作史和无低血糖发作史的患者相比，P<0.05b：与无低血糖发作史的患者相比，P<0.05aabbbb接受降糖治疗患者的低血糖发生情况及用药依从性患者比例〔%〕低血糖及对低血糖的恐惧均会影响生活质量除低血糖病症会导致2型糖尿病患者健康相关生活质量的下降外，对低血糖的恐惧也会导致健康相关生活质量的降低，且独立于低血糖病症ShiL,etal.HealthQualLifeOutcomes2021,12(1):167EQ-5DSF-12MCSSF-12PCSβPβPβP低血糖症状-0.0140.303-1.9370.0220.5790.500HFS-0.003<0.0001-0.162<0.0001-0.149<0.0001HFS：低血糖畏惧调查EQ-5D：欧洲五维度健康量表SF-12MCS：简明健康调查问卷心理健康方面SF-12PCS：简明健康调查问卷身体健康方面夜间和/或严重低血糖对生活质量的影响更严重低血糖会导致生活质量的下降，其中夜间和/或严重低血糖对生活质量的影响更严重非糖尿病人群中，严重低血糖对生活质量的影响显著高于非严重低血糖〔P<0.0001〕；非严重夜间低血糖对生活质量的影响显著高于非严重日间低血糖〔P=0.05〕，但日间和夜间严重低血糖对生活质量的影响无显著差异〔P=0.76〕这种趋势在T1DM和T2DM人群中仍然存在HarrisS,etal.CanJDiabetes2021,38(1):45-52日间-非严重低血糖夜间-非严重低血糖日间-严重低血糖夜间-严重低血糖非DMT1DMT2DM非DMT1DMT2DM非DMT1DMT2DM非DMT1DMT2DM严重的低血糖与心血管疾病高发生率显著相关对共涉及903510例参与者，包括ADVANCE、VADT等研究在内的6项研究进行荟萃分析，结果显示：严重低血糖与心血管疾病风险的增加强烈相关〔RR2.05，，P=0.002〕严重低血糖可导致心血管疾病的风险增加1.56%(95%CI1.32%-1.81%，P<0.001)GotoA,etal.BMJ2021,347:f4533低血糖增加糖尿病患者低血糖相关费用低血糖可导致直接费用〔医疗资源的利用〕和间接费用〔工资〕的增加，且低血糖越严重，费用增加越多FidlerC,etal.JMedEcon2021,14(5):646-655JönssonL,etal.ValueHealth2006,9(3):193-198因低血糖产生的年总医疗费用为4,250,000欧元〔14.1欧元/人-年〕低血糖越严重，费用增加越多轻度：63欧元中度：380欧元严重：3917.4欧元每次低血糖事件产生的费用〔欧元/次〕费用〔欧元〕主要内容低血糖及其危害低血糖是糖尿病管理的主要障碍全方位糖尿病管理，降低低血糖风险全方位糖尿病管理，降低低血糖风险识别低血糖危险因素综合管理和支持降糖治疗进展个体化设定血糖控制目标低血糖风险低血糖危险因素的识别MoghissiE,etal.EndocrPract2021,19(3):526-535KalraS,etal.IndianJEndocrinolMetab2021,17(5):819-834未及时进食或进食量减少饮酒运动过量认知功能障碍感染肾功能不全年龄增长2型糖尿病病程的延长胰岛素治疗不适宜，如胰岛素剂量过大、胰岛素注射时间不适宜、胰岛素类型不适宜长期胰岛素治疗近期发生过低血糖低血糖危险因素低血糖危险因素的应对中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2021选择合适的降糖药物、降糖治疗方案尽量简单、精心调整胰岛素治疗方案和用量制定个体化的血糖控制目标，以实现疗效的最大化和低血糖风险的最小化加强血糖监测加强患者管理和教育加强饮食及运动管理低血糖全方位糖尿病管理，降低低血糖风险识别低血糖危险因素综合管理和支持降糖治疗进展个体化设定血糖控制目标低血糖风险综合管理和支持ADA/ENDO.DiabetesCare.2021May;36(5):1384-1395血糖监测患者教育生活方式干预常用血糖监测方法门诊患者的血糖监测方法：ADA/ENDO.DiabetesCare.2021May;36(5):1384-1395SMBGCGM结构化SMBG可更好的改善血糖控制，且不增加低血糖风险SMBG可用于发现低血糖、调整胰岛素剂量，以改善血糖控制。接受每日屡次胰岛素注射的T1DM患者，进行结构化SMBG的HbA1c降幅显著大于常规治疗〔P<0.05〕，且两组轻度低血糖和严重低血糖发生率均未增加OngWM,etal.PatientPreferAdherence2021,8:237-246SkeieS,etal.JDiabetesSciTechnol2021,3(1):83-88HbA1c较基线时的改变HbA1c变化（%）结构化SMBG组常规治疗组P<0.050.6%常规治疗组：根据当地指南监测血糖，研究期间共随访2次结构化SMBG组：研究期间共随访6次，每次随访时患者需提供空腹血糖谱、低血糖记录及10点血糖谱〔连续3天〕，并由糖尿病护士或实验室人员指导其监测血糖接受实时CGM的患者，无感知低血糖期间的肾上腺素反响改善更好接受实时CGM的青年T1DM患者，发生无感知低血糖期间的肾上腺素反响改善更好基线时，低血糖期间实时CGM组和标准治疗组肾上腺素升高比例无显著差异〔214±72%vs.299±151%，P=0.688〕治疗4周后，低血糖期间实时CGM组的肾上腺素升高比例显著高于标准治疗组〔604±234%vs.114±83%，P=0.048〕LyTT,etal.DiabetesCare2021,34(1):50-52实时CGM组当皮下传感器测得的血糖值低于6mmol/L时报警，并进行低血糖处理，以使血糖到达8mmol/L百分比（%）P=0.031P=0.375P=0.688P=0.048糖尿病患者的血糖监测频率自我血糖监测〔SMBG〕是糖尿病综合管理和教育的组成局部，建议所有糖尿病患者都进行SMBG〔√〕为可省去测血糖的时间治疗方案血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前基础胰岛素治疗未达标每周3天√复诊前1天√√√√√已达标每周3天√√√复诊前1天√√√√√每日两次预混胰岛素治疗未达标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3天√√√复诊前1天√√√√√每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗未达标√√（√）√（√）√√已达标√√√√中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志2021,28(8):619-623中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志2021,3(1):13-21特殊情况下的血糖监测随时测血糖如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖在SMBG指导下接受降糖治疗的T2DM患者，仍出现：无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无病症性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态者SMBG结果良好但HbA1c始终不达标者出现低血糖表现监测夜间血糖建议进行动态血糖监测中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志2021,28(8):619-623患者教育患者的管理和教育对于减少低血糖的发生密切相关。为预防糖尿病患者发生低血糖，需加强患者教育，包括：中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志2021,28(8):619-623FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7帮助患者正确认识和识别低血糖的症状和体征对胰岛素治疗的患者进行培训了解药物的药代动力学特点回顾并讨论低血糖的发生情况：频率、严重性、症状和无症状性低血糖、低血糖事件分析（原因、时间等）有效处理低血糖生活方式干预识别导致低血糖的潜在危险因素〔运动类型、运动时间〕鼓励在运动前、运动时、运动后监测血糖运动前假设血糖<7.8mmol/L，建议先补充热量再运动调整胰岛素剂量确保足够的热量摄取推荐加餐或睡前小食了解食物的碳水化合物组成制定饮食方案采用灵活的胰岛素方案/剂量随身携带碳水化合物以应对低血糖饮食运动FrierBM.NatRevEndocrinol2021Oct7ADA/ENDO.DiabetesCare.2021May;36(5):1384-1395全方位糖尿病管理，降低低血糖风险识别低血糖危险因素综合管理和支持降糖治疗进展个体化设定血糖控制目标低血糖风险ADA/EASD.DiabetesCare.2021;35(6):1364-1379目标更宽松目标更严格较积极，有支持者，自我照料能力强低新诊断长很少/轻微无很少/轻微无全面患者态度和期望治疗效果与低血糖相关的潜在风险病程预期寿命重大合并疾病确定的血管并发症资源，支持系统较消极，无支持者，自我照料能力差高长期患者短严重严重受限血糖控制目标的设定需综合考虑多种因素考虑低血糖风险，个体化设定血糖控制目标糖尿病患者的血糖控制目标需综合考虑多种因素，如患者年龄、病程、预期寿命、合并症、糖尿病并发症及低血糖相关潜在风险，以降低患者的低血糖风险指南空腹及餐前血糖HbA1c考虑因素CDS20134.4-7.0mmol/L<7.0%部分患者可采用更严格的HbA1c控制目标，其前提是无低血糖或其他不良反应有严重低血糖史的患者可采用相对宽松的HbA1c控制目标ADA20143.9-7.2mmol/L<7.0%AACE2013＜6.1mmol/L<7%无低血糖发生HbA1c和FPG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整ADA/EASD.DiabetesCare.2021;35(6):1364-1379ADA/ENDO.DiabetesCare.2021May;36(5):1384-1395CDS.中国2型糖尿病防治指南2021ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes.Diabetescare2021,37(S1):S14-S80AACE.EndocrPract.2021,19(2):327-336全方位糖尿病管理，降低低血糖风险识别低血糖危险因素综合管理和支持降糖治疗进展个体化设定血糖控制目标低血糖风险降糖治疗进展非胰岛素治疗胰岛素治疗注射方式胰岛素传统口服降糖药的作用位点HuiH,etal.ChinMed.2021Jun12;4:11恢复正常血糖双胍类噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂磺脲类格列奈类肝脏胰腺肌肉和脂肪组织胃肠道↓葡萄糖产生↓葡萄糖吸收↑胰岛素分泌↑外周葡萄糖摄取进食葡萄糖小肠刷状缘脂肪肌肉葡萄糖吸收胰岛素胰高血糖素葡萄糖生成肝脏α细胞β细胞胰腺快速灭活GLP-1(9-36)和GIP(3-42)DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂GIPDPP-4GLP-1GLP-1受体冲动剂及DPP-4抑制剂，具有血糖依赖性肠促胰岛素分泌作用，可防止引起严重低血糖GLP-1受体冲动剂和DPP-4抑制剂，均以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌。血糖越高，作用越强，血糖下降时作用减弱，血糖低至3.36mmol/L时不再有刺激胰岛素分泌的作用，因此可防止引起严重低血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2021许曼音.糖尿病.上海科学技术出版社2021TibaldiJM.AdvTher2021,31(3):289-317SGLT-2抑制剂增加尿糖排出，进而降低血糖SGLT-2〔钠-葡萄糖协同转运体-2〕抑制剂通过抑制SGLT-2，从而减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，进而降低血糖血糖血糖细胞间隙侧面紧密连接泵血糖肾小球滤过基地外侧膜血液HasanFM,etal.DiabetesResClinPract2021104(3):297-322张文斌,等.肾脏SGLT2抑制剂:一类新型口服降血糖药物.生理科学进展2021,41(06):453-456药物HbA1c预期下降值低血糖风险二甲双胍~1.0%低噻唑烷二酮类~1.0%低格列奈类~0.75低-中度磺脲类~1.25%中度DPP-4抑制剂~0.75%低GLP-1受体激动剂~1.0-1.9%低低血糖风险定义：低：0-1%/年；中：1-3%/年；高：＞4%/年MoghissiE,etal.EndocrPract2021,19(3):526-535不同类型非胰岛素降糖药的HbA1c改善效果与低血糖风险比较不同非胰岛素治疗的低血糖风险比较胰岛素治疗应模拟生理胰岛素分泌血清胰岛素浓度早餐午餐晚餐餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素时间理想的餐时胰岛素：注射后即开始起效，以方便患者进餐时立即注射；有一个快速吸收的陡直峰，作用时间又不应太长理想的根底胰岛素：药代动力学曲线相对平稳无峰、变异性低、作用时间延长，保证一天一次注射VasudevMagaji,etal.ClinicalDiabetes2021,29(1):3-9中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理标准2021胰岛素的进展OwensDR,eral.DiabetesMetabResRev2021,30(2):104-1191922胰岛素首次用于临床1936鱼精蛋白锌胰岛素〔PZI〕1946中性鱼精蛋白胰岛素〔NPH〕1950s胰岛素锌悬浊液长效胰岛素1980rDNA人胰岛素1992甘精胰岛素1988NovoSolbasal1996地特胰岛素2021德谷胰岛素2021甘精胰岛素U3002021LY2605541相对于NPH，等电点发生改变C14-C16脂肪酸链酰化聚乙二醇化胰岛素胰岛素类似物的出现胰岛素化学结构的发现1-3及通过X线衍射技术说明胰岛素的三维空间结构4，显示了胰岛素原和胰岛素的关系因此，通过改变分子结构〔如胰岛素类似物〕产生了胰岛素治疗的新形式NicolDS,etal.Nature1960,187:483-485AdamsMJ,etal.Nature1969,224:491‒495OwensDR.NatRevDrugDiscov2002,1(7):529‒540速效胰岛素类似物通过改变胰岛素的氨基酸组合，减少胰岛素单体间的自我聚合，使得胰岛素吸收更迅速5当前可使用的速效胰岛素类似物赖脯胰岛素门冬胰岛素谷赖胰岛素长效胰岛素类似物通过增加等电点或酰化，在空腹和两餐之间提供持续稳定的低水平的血浆胰岛素以满足机体对根底胰岛素的需求5当前可使用的长效胰岛素类似物甘精胰岛素地特胰岛素SangerF,etal.BiochemJ1951,49(4):463-481SangerF,etal.BiochemJ1951,49(4):481-490胰岛素类型起效时间（h）峰值时间（h）作用持续时间（h）速效赖脯胰岛素0.25‒0.50.5‒1.52‒5门冬胰岛素0.17‒0.331‒33‒5谷赖胰岛素0.250.5‒1.51‒2.5长效甘精胰岛素1.1–24地特胰岛素0.8‒2.0–长达24德谷胰岛素––>25各种胰岛素的药代动力学LaverniaF,etal.DiabetesTechnolTher2021,13(Suppl1):S85-S92HilgenfeldR,etal.Drugs2021,74(8):911–927葡萄糖输注率时间（h）速效胰岛素4-5hRHI6-8hNPH12-18h地特胰岛素12-24h甘精胰岛素>24h长效胰岛素类似物vs.

NPH，降低低血糖风险在甘精胰岛素治疗并积极调整剂量以实现血糖控制目标的过程中，患者低血糖发生率低于NPH治疗1型糖尿病患者低血糖发生率2型糖尿病患者低血糖发生频低血糖发生频率（次/100人·年）HbA1c（%）HbA1c（%）低血糖发生频率（次/100人·年）NPH甘精NPH甘精350030002500200015001000678910200150100050678910P=0.004P=0.021对11项研究进行Meta分析，共涉及5074例接受甘精胰岛素或NPH治疗、并通过积极剂量调整以实现血糖控制目标的糖尿病患者，结果显示：到达相同HbA1c水平时，甘精胰岛素组的低血糖发生率显著低于NPH组