浸润性膀胱癌的外科治疗现状

浸润性膀胱癌的外科治疗现状

［摘要］浸润性膀胱癌恶性程度高，治疗较复杂，目前仍以外科治疗为主，根据不同的外科治疗方式分为腔内经尿道切除和开放手术，其中开放手术又可分为膀胱部分切除术和膀胱根治性切除尿流改道术。近年髂内动脉栓塞化疗联合TURBt治疗膀胱癌的兴起，已可取代大部分适于做膀胱部分切除术的病例。膀胱根治性切除术仍是大多数浸润性膀胱癌的首选方法，随着手术技巧的不断提高及设备的不断改进，出现了保留性功能的膀胱根治性切除术、腹腔镜下膀胱根治性切除术等新的术式，尿流改道术也更加合理，患者的术后生活质量得到了很大的改善。

［关键词］膀胱癌；浸润性；外科治疗

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，临床上把膀胱癌分为表浅性膀胱癌(Ta～1及原位癌Tis)和浸润性膀胱癌(T2～4)两大类，浸润性膀胱癌恶性程度高，较易发生转移，预后差，病死率较高，治疗较复杂，复发率高［1］。近年来浸润性膀胱癌的外科治疗有很大进展，疗效有很大提高，目前对浸润性膀胱癌(invasivebladdercancer，IBC)的治疗除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)外，大多采用根治性全膀胱切除术［2］。在如何提高其疗效方面，国内外许多学者都做了研究和报道。现对浸润性膀胱癌的外科治疗方法综述如下。

1腔内经尿道切除

TURBt具有损伤轻、患者痛苦小、住院时间短、并发症少、病死率低、可重复施行、且对膀胱功能无影响等特点，目前已广泛应用于临床，作为浅表性膀胱癌首选治疗，但不主张单独应用于大多数浸润性膀胱癌，仍可用于浅层肌肉浸润的较小膀胱肿瘤。一般认为浅表肿瘤大多可行TURBt，部分分化良好、局限的肿瘤也可行TURBt。随着医学的发展，单纯的TURBt已逐渐被综合性治疗所代替，而且一些辅助性的治疗也使得TURBt应用范围更加广泛。值得一提的是，髂内动脉栓塞化疗联合TURBt治疗膀胱癌，20世纪80年代国外曾报道应用经导管髂内动脉栓塞术控制严重膀胱出血。近年来，此项技术已日益被临床所接受，其适应证更为广泛。许多学者认为，即使T2期以下分化较好的浅表膀胱肿瘤行TURBt后，也多在1年内复发，3年内复发率可达60%，甚至到90%，且切除膀胱标本可有肿瘤残留。国内学者从超微结构的病理学观察研究

中发现，术前动脉灌注化疗不仅使癌细胞的生物膜系统遭受破坏，蛋白合成发生障碍，酶系统受到损害，而且也使肿瘤间质同时出现血管减少，肿瘤内供血障碍，促使肿瘤细胞坏死。姚启盛等［3］认为TURBt联合髂内动脉化疗疗效满意，副作用小，患者生活质量高，特别对于高龄晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切除术者，不失为有效的治疗方法。TURBt前做髂内动脉栓塞还有减少术中出血及手术危险性，减少癌细胞播散和转移;使较大的瘤体明显缩小，从而增加了TURBt的切除率，扩大了TURBt的手术范围。国内报道经术前栓塞化疗TURBt组的3年复发率明显低于单纯TURBt，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术，对减少膀胱部分切除的次数，保留膀胱及其生理功能有一定意义。

2开放手术

膀胱部分切除术膀胱部分切除术至今已有100多年历史，由于具有保留正常排尿和阴茎勃起功能的优点，在我国应用较普遍，尤其是缺乏腔内手术设备的基层医院，但在西方国家膀胱部分切除术用于治疗膀胱癌的指征十分严格，造成这种差异的原因：一方面是由于受经尿道电切术设备及技术水平的限制，一部分本来可采用经尿道电切术治疗的而进行了膀胱部分切除术;另一方面是由于术前对肿瘤分期的不合理，致使一部分本应行根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌也进行了膀胱部分切除术。总体上大约只有10%～15%浸润性膀胱癌适合膀胱部分切除术［1］。随着膀胱全切术后尿流改道术式的不断改进以及对涉及性功能的血管神经的解剖关系的深入了解，膀胱部分切除术的应用在逐渐减少。特别是近几年术前栓塞化疗TURBt的兴起，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术，但对于我国经济相对落后的状况以及膀胱腔内灌注局部化疗的发展，该术式仍具有实用价值。如何降低膀胱部分切除术后的复发是关键，首先必须严格掌握适应证，膀胱部分切除术治疗浸润性膀胱癌的选择标准，包括原发性单个肿瘤，位于膀胱顶部，无伴发原位癌及前列腺部尿道活检阴性等。对复发病例是否再行膀胱部分切除术尚无一致意见，但复发病例肿瘤多不在原发部位，而是从膀胱其他处再次生长，故应当区分复发与再发，认为复发者不宜再行部分切除，而再发者则可以考虑。膀胱腔内灌注局部化疗减少术后复发效果肯定，包括术前术后的灌注。王平等［4］研究认为膀胱灌洗化疗能杀伤脱落的可能种植的癌细胞，基础研究也表明化疗药物对体外培养的瘤细胞作用显着。故大多数学者认为预先膀胱内灌注化疗药物，能有效预防切开膀胱时带有脱落肿瘤细胞的溢液对切口污染所造成的切口种植。多数资料表明术后膀胱腔内灌注BCG不但可减少肿瘤复发，还可防治肿瘤浸润。药物灌注治疗能预防肿瘤复发或延长复发间期，但其疗效各异。术中仍强调关闭切口前的蒸馏水冲洗伤口，不主张膀胱造瘘以防止肿瘤细胞种植。

膀胱根治性切除术与尿流改道术

膀胱根治性切除术

传统膀胱根治性切除术传统膀胱根治性切除术即切除膀胱包括周围筋膜组织，男性包括前列腺，女性包括全尿道，并做盆腔淋巴结清扫，男性是否做尿道切除仍存在争议。该术式已经历了100年的历史，目前仍是大多数浸润性膀胱癌的首选方法。随着手术技巧的不断提高及辅助治疗方法的改进，膀胱根治性切除术后死亡率下降，生活质量有极大改善。目前除部分T2膀胱肿瘤行膀胱部分切除和经尿道切除外，全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准［2］，对膀胱三角区、颈部较大的浸润癌或复发性浸润癌以及不论部位、大小，反复发作的浸润癌应采取膀胱全切。

保留性功能的膀胱根治性切除术随着社会的发展，患者对术后生活质量要求的提高，许多学者对经典术式进行了改进，临床解剖发现支配阴茎海绵体勃起的神经纤维走行在前列腺的侧后方及经精囊的后外侧方，其与小血管伴行组成NVB，以电冲动刺激患者的NVB，可使患者产生阴茎勃起。Brendler［5］报道手术中保留一侧的一组患者NVB，不仅肿瘤复发率及生存率与标准根治性全膀胱切除相同，而且有71%患者术后恢复了性功能。国内相关报道不多。国外有资料报道，保留全部前列腺和精囊的全膀胱切除术的5年无瘤生存率与经典根治性膀胱切除术的相当。周芳坚等［6］对10例男性浸润性膀胱癌患者，先经尿道电切除部分前列腺，全膀胱切除时保留部分前列腺包囊，术前有性功能的8例中，术后6例保持阴茎勃起功能，但对肿瘤控制的远期影响有待进一步观察。

腹腔镜下膀胱根治性切除术随着腹腔镜在临床中应用日益广泛，Parra于1992年率先报道了腹腔镜下全膀胱切除术。Turk等［7］报道5例手术采用腹腔镜下直肠乙状结肠尿流改道。Beeker等［8］在2003年报道了1例机器人辅助的腹腔镜原位回肠代膀胱术。黄健等［9］报道15例腹腔镜下膀胱全切除原位回肠膀胱术，并认为腹腔镜下膀胱全切除原位代膀胱术有较高的临床应用价值。根治性膀胱切除和尿流改道术是泌尿外科最复杂的手术之一，腹腔镜学习周期长，腹腔镜根治性膀胱切除和尿流改道术只能在几个大的医学中心开展。为了解决这个问题，缩短学习时间，有学者采用了手助腹腔镜完成了膀胱全切和尿流改道术［10］。这可能为泌尿外科腹腔镜的发展开辟了另一条途径。总之，腹腔镜下全膀胱切除术是一个发展方向，具体术式及疗效评价有待进一步研究。

新膀

胱成形尿流改道膀胱全切后，新膀胱成形尿流改道术是人们感兴趣的问题。目前可控性膀胱及尿流改道手术方式已达40余种，根据排尿方式分为：经腹壁造口排尿、经肛门括约肌排尿、经尿道括约肌原位排尿。根据排尿控制程度分为:可控性膀胱、不可控性膀胱。根据代膀胱选用的组织器官分为:胃代膀胱、回肠代膀胱、回盲升结肠代膀胱、乙状结肠直肠代膀胱术。这几个方面是研究的热点，回肠代膀胱输尿管回肠皮肤造口术简单安全仍作为金标准术式，Hart［11］曾对膀胱全切术后患者进行了长期随访，了解不同术式对患者生活质量影响。随诊患者分为3组：包括25例回肠膀胱、93例经皮输出道的Kock膀胱和103例经尿道输出的Kock膀胱患者，发现3种尿流改道方式，对患者的生活质量的影响没有显着差别。故认为回肠膀胱术仍具有极大的临床应用价值，某些优点仍不能被其他术式所代替，但须佩戴集尿器，生活略有不便。Mitrofanoff可控性尿流改道术已为广大泌尿外科医生所熟悉，人们将细管状结构作为输出道包埋于储尿囊壁达到控制尿液的原理称为Mitrofanoff原理。近20年的临床实践表明，Mitrofanoff可控性尿流改道术方法简单，尿液可控率高，对可控性尿流改道术临床普及起到了积极推动作用。但随着患者对术后生活质量的更高要求，可控性回肠代膀胱原位排尿成为医生和患者共同的要求。20世纪80年代国外开始报道的回肠新膀胱成型采用了原位排尿，也就是如今逐渐被广大泌尿外科医生所接受的原位可控性回肠膀胱术。梁蔚波等［12］报道26例全膀胱切除-回肠新膀胱术。其中23例术后能自控排尿，无尿失禁，每次排尿量200～600ml。3例术后排尿困难。所有患者术后血电解质基本正常。B超检查无肾、输尿管扩张积水。膀胱造影无膀胱输尿管反流。膀胱尿道镜检查无尿道肿瘤复发。卓少丕等［13］采用Studer低压回肠袋正位膀胱重建术38例，回肠袋膀胱重建术贮尿量满意、排尿良好，偶然出现夜间尿失禁，并发症少。综上所述，该术式是理想的肠代膀胱术，但需严格选择病例，一般来说，任何形式的可控性尿流改道，都要求病人有正常的肾功能，膀胱镜检查，证实膀胱颈和尿道无肿瘤存在。但由于保留了尿道，还存在后尿道复发的问题，宫大鑫等［14］回顾分析278例膀胱癌膀胱全切患者的临床资料，其中24例发生了尿道复发。运用Cox’s多因素回归模型对影响复发的危险因素进行评价，认为前列腺受累、膀胱颈受累、三角区肿瘤、多发肿瘤或原位癌，术中尿道边缘冰冻病理学检查证实有肿瘤残余是预防性尿道切除术的指征。保留尿道的患者宜尽量行正位排尿的尿流改道术，术后应终生定期随访。

总之，外科手术仍为浸润性膀胱癌首选治疗方法，如何客观、合理地选择具体术式仍存在一些争议，特别是随着腔内泌尿外科学及介入医学的发展，疗效提高的同时也为治疗学带来

1吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，2001，1194.

2BassiofradicalcystectomyforinvasivebladderOpinUrol，2000，10:459-460.

3姚启盛，王晓康，杨勇，等.TURBt联合髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌.临床泌尿外科杂志，2003，18:17-18.

4王平，刘屹立，官大鑫，等.膀胱移行细胞癌复发风险评价.中华泌尿外科杂志，2001，22:420-421.

5SteinbergGD，BrendlerCB，SquireRA，etintravesicaltherapyforsuperficialtransitionalcellcarcinomainaratbladdertumorUrol，1991，145(3):647-653.

6周芳坚，秦自科，韩辉，等.保留部分前列腺的全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌.癌症，2003，22：1066-1069.

7TurkI，DegerS，WinkelmannB，etradicalcystectomywithcontinenturinarydiversion(rectalsigmoidpouch)performedcompletelyintracorporeally:theinitial5Urol，2001，165(6Pt1):1863-1866.

8BeeckenassisitedLaparoscopicradicalcystectomyandintrabdominalformationofanorthotopicUrol，2003，44：337-339.

9黄健，姚友生，许可慰，等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠膀胱术(附15例报告).中华泌尿外科杂志，2004，25:175-179.

10AndrewhandassistedradicalcystectomywithilealconduiturinaryUrol，2002，168:2103-2105.

11HartS，SkinnerEC，MeyerowitzBE，etoflifeafterradicalcystectomyfor