初级医疗中评估及治疗失眠

初级医疗中评估及治疗失眠症10/9/2023关于作者KarenFalloon是博士研究生，BruceArroll是教授和科室主任，CRainaElley是副教授，他们都在新西兰奥克兰大学全科医学和初级卫生保健科工作。AntonioFernandoIII是新西兰奥克兰大学心理医学系的高级讲师。致谢本单元是根据BMJ的教育文献撰写完成。BMJLearning的临床编辑人员编辑了原始文献并为本单元增加了问题部分BMJ

2011;342:d2899doi:10.1136/bmj.d2899（2011年5月27日发表）知识点摘要累及1/3人群

病史继发性失眠症白天过度嗜睡原发性失眠症睡眠卫生技术限制卧床时间行为干预措施镇静剂治疗最后前言失眠症累及1/3的一般人群失眠症的患病率为10%-50%失眠症定义与生理健康和精神健康状况下降相关镇静剂治疗但睡眠的正常时间范围7-9个小时尽管有充足的时间和机会睡觉，仍然反复发作入睡困难、睡眠难以持续和睡眠不安或睡眠质量下降，导致日间出现某种形式的活动障碍并持续至少一个月。--睡眠障碍国际分类代码手册什么失眠症？谁会患上失眠症？主诉入睡困难很难保持睡眠状态经常醒来早醒后无法继续入睡睡醒后仍感到疲倦原发性&继发性失眠症的继发性原因治疗继发性原因治疗抑郁症治疗抑郁症（例如抗抑郁药和认知行为疗法）焦虑症治疗焦虑症（药物或者认知行为疗法）躯体健康问题（例如疼痛或者呼吸困难）治疗疼痛和其他症状阻塞性睡眠呼吸暂停综合征持续的气道正压或者设备可以改善气道（例如轻度病例可以使用下颌前置夹板）；考虑转诊给呼吸科或者睡眠科医生过量饮酒采取干预措施减少酒精摄入或者督促戒酒睡眠相位后移综合征（生理节律紊乱）改变工作时间；在晚间使用褪黑素，早晨使用光线暴露（经日光或者人造灯箱）药物滥用采取干预措施减少药物滥用异睡症（不宁腿综合征、梦呓、睡行症、夜惊、周期性肢体运动、磨牙、梦魇、睡眠相关饮食障碍和睡眠性交）针对不宁腿综合征应检查铁蛋白，严重病例考虑非药物性检测方法或者非麦角碱类多巴胺拮抗剂；其他的异睡症考虑转诊阻塞性睡眠呼吸暂停综合征9%患者肥胖患者中更常见发作性上气道梗阻症状识别诊断治疗什么失眠症？谁会患上失眠症？主诉入睡困难很难保持睡眠状态经常醒来早醒后无法继续入睡睡醒后仍感到疲倦原发性&继发性睡眠需求如何诊断失眠症？问题~~您能描述下您的睡眠问题吗？会干扰第二天的活动能力吗？睡眠过程？上床的时间睡着的时间醒来早晨最后一次醒来的时间起床的时间通常的睡眠时间周末或者假期时睡眠过程会在晚上进行剧烈运动吗？如何诊断失眠症？收集的信息有些患者认为他们不能获得足够的睡眠，但是第二天的活动能力良好。从学术上说，他们没有失眠症，因为失眠的定义包括"（失眠）导致白天出现某种形式的障碍频繁地调整睡眠过程和在临睡前从事剧烈运动都可能引起睡眠问题在初级医疗机构中，躯体健康问题是失眠症的重要原因,应该得到关注2如果在床上的时间明显超过睡眠时间（例如几个小时），如果没有发现其他原因，那么患者可能患有原发性失眠症。缩短在床上的时间可能显著改善睡眠质量并可能减少睡眠中断。上床前数小时暴露于计算机屏幕可能延迟入睡。如何诊断失眠症？问题~~醒来后您感觉如何？没有精神，仍然想睡觉？有没有任何其他的症状例如头痛或者口干？白天嗜睡？在候诊室、乘座汽车时或者听演讲时睡着有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状吗？例如严重的打鼾、呼吸暂停和气喘如何诊断失眠症？收集的信息必须考虑阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，考虑要求患者填写Epworth嗜睡分级量表，16这张分级量表用于测量白天嗜睡的程度提供阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的信息如何诊断失眠症？问题~~有其他因素干扰您的睡眠吗？使用了刺激性物质例如咖啡、酒精、香烟和药品等可能干扰睡眠的其他药品最近发生的重要的生活事件例如亲友过世等如何诊断失眠症？收集的信息理想的情况是下午6点后避免使用刺激性物质这些都会引起失眠症，试验性地停用这些药物很简单，有可能明确诊断口服减充血剂，例如伪麻黄碱哮喘，使用长效和短效的拟交感神经药物安非他明等抗抑郁药，例如SSRI等如何诊断失眠症？问题~~您白天小睡吗？询问频率、时机、持续时间出现这个情况的时候睡在哪里？当在其他时期睡觉时，这个问题持续存在吗？例如假期时会持续一周甚至一年吗？如何诊断失眠症？收集的信息白天长时间的小睡可能影响夜间的睡眠质量如果患者在假期或者周末的睡眠更好，应该考虑到睡眠相位后移综合征，尤其是如果在午夜以后才上床如何诊断失眠症？问题~~您经历过下列情况吗？情绪低落，特别担忧，夜间惊恐发作睡眠不安腿或者身体抽搐腿痉挛（考虑不宁腿综合征）阵发性震颤睡行症或者梦呓惊醒异常的夜间行为如何诊断失眠症？收集的信息对第一个问题回答“是”的患者可能患有抑郁或者焦虑症，可考虑使用正式量表发现这类患者其他的症状可能与异睡症相关考虑继发性原因相关继发性病因的询问是必要的对双相情感障碍的患者来说，失眠症可能预示着将要出现躁狂发作。可以使用多种工具评估抑郁症和焦虑症，包括患者健康问答卷(PHQ)-9、医院焦虑和抑郁分级量表(HADS-7)、或者PHQ-4。滥用酒精鉴别试验(AUDIT)或者CAGE可用于评估酒精的使用情况，酒精、抽烟和物质使用问题筛查试验(ASSIST)可用于评估药物滥用。睡眠日记记录睡眠模式睡前做事；饮料、药物；睡中时间；醒来次数；噩梦、夜惊等；睡后次日精神；工作生活家人提供了解睡眠习惯反映睡眠趋势或者发现占主导地位的睡眠状况提供个性化的睡眠问题治疗起点监测某些治疗的进展检查识别或排除基础病因BMI≥30和颈围≥40cm血液检查有无甲状腺功能亢进铁蛋白水平低下全血细胞计数多导睡眠图检查如何治疗继发性失眠症治疗基础疾病睡眠相位后移综合征夜间使用褪黑素早晨使用灯箱异睡症如何治疗原发性失眠睡眠卫生30%有效睡眠卫生限制摄入可能影响睡眠的物质困倦并准备睡觉时才上床避免白天小睡每天规律的锻炼，避免临睡前锻炼确保舒适、有助于睡眠的睡眠环境考虑计算机显示屏、闹钟和床伴的影响不能入睡就起床如何治疗原发性失眠睡眠卫生30%有效心理和行为干预认知行为疗法限制卧床时间刺激因素控制疗法放松训练矛盾意向法限制卧床时间治疗前评估确保诊断是原发性失眠症会有睡眠剥夺的短期风险估计卧床时间与睡眠时间治疗床上总时间限制在估计的睡眠总时间内睡前只进行安静、放松的活动保持两周限制卧床时间两周后限制卧床时间睡眠改善，活动能力良好那么不需要采取任何措施睡眠改善，但感到睡眠剥夺增加30分钟卧床时间睡眠没有改善减少30分钟卧床时间不能少于5个小时刺激因素控制疗法1.只有在困倦的时候才上床2.如果在15-20分钟后仍然没有入睡，应起床并只能在困倦时再上床重复prn3.床/卧室仅用于睡觉4.每天在同一时间起床5.日间不小睡药物对原发性失眠症的作用？疗效短期可，长期差处方排除药物滥用/依赖告知非药物治疗的益处优先尝试非药物治疗临床表现严重，紧急常用于治疗失眠症的药物药物类别常用剂量半衰期副作用

替马西泮苯二氮卓类受体激动剂10-20mg5-15小时镇静、意识模糊、健忘、协调能力障碍和去抑制三唑仑苯二氮卓类受体激动剂0.125-0.25mg2-3小时同上唑吡坦苯二氮卓类受体激动剂5-10mg1.5-2.4小时同上佐匹克隆苯二氮卓类受体激动剂7.5mg5-6小时同上多虑平镇静性抗抑郁药25-50mg8-24小时镇静、跌倒、眩晕、口干（其他抗胆碱能副作用）、头痛、恶心和头晕喹硫平镇静性抗精神病药25-200mg6个小时镇静、体重增加和低血压异丙嗪镇静性抗组胺药10-20mg5-15小时镇静、尿潴留和眩晕苯二氮卓类受体激动剂担忧耐药、药物依赖和停药综合征副作用仍然经常用于治疗失眠症短效药物

入睡延迟中效药物

半夜醒来长效药物

失眠症和白天焦虑必要时使用每周最高的用药频率3/w非苯二