埃博拉热诊疗方案解读-林棱出血

福建省立医院综合内科感染科埃博拉出血热诊疗方案解读林棱2014年8月6日-

7日（日内瓦时间），国际卫生组织（WHO）突发事件委员会在总干事的主持下，依据国际卫生条例（2005年），对2014埃博拉病毒疫情（EVD，或“埃博拉”）召开第一次电话会议应急委员会的成员和顾问一起通过电话会议的形式探讨埃博拉疫情。国际卫生条例（2005年）缔约国（几内亚，利比里亚，塞拉利昂，尼日利亚）参加了8月6日的电话会议会议期间，WHO秘书处提供了一份针对埃博拉疫情的最新评价报告。上述缔约国报告了所在国疫情的最新动态，包括为快速控制疫情所采取的措施，以及目前存在的困难和挑战在讨论和审议了相关的资料后，该委员会的建议：在非洲西部爆发的埃博拉病毒疫情已经不是普通的疫情，可能威胁到其他国家的公共健康。鉴于该病毒的毒力，密集的社区和卫生设施的传播模式以及目前受影响国家脆弱的卫生系统可能会导致进一步的国际间传播协调一致的国际协作可以制止和扭转埃博拉病毒的国际间传播委员会一致认为，埃博拉疫情已经达到国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）的条件埃博拉出血热埃博拉出血热(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传染病人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31

埃博拉出血热本病于1976年在非洲刚果首次发现，目前主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行目前已知的毒性最强病毒性疾病，病死率高达50－90％该病毒属于生物安全4级病原因子埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31

埃博拉出血热今年截止到8月4日，始于2月份的西非埃博拉病毒爆发已造成1711例确诊或疑似病例，其中932人丧生本次爆发与以往不同之处在于：过去西非的爆发都是区域性的，而且得到很好的控制；而本次已横跨四国：几内亚，利比里亚，塞拉利昂，尼日利亚；一个旅行者乘坐航班从利比里亚到拉各斯（尼日利亚），在航班上他已经出现病毒感染的症状，并在着陆后5天死亡

两名美国医护人员感染埃博拉病毒，而他（她）均是按照CDC专家批准的严格的防护规范来工作的；其中南希不直接与患者接触，其职责是对那些进出医院埃博拉治疗区域的护士和医师进行消毒和清洗感染数与死亡人数都创新高感染曲线有爆发的趋势

病原学埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链RNA。长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态病毒长度平均1000nm，直径约100nm基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，对Vero和Hela等细胞敏感目前公认的有5种亚型分为扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV）。莱斯顿亚型只感染非人灵长类动物。最致命的是扎伊尔亚型，该病毒也曾在在豪猪，灵长类动物，和野生羚羊中分离到。除莱斯顿型对人不致病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病

病原学对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化。60℃灭活病毒需要1小时对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31流行病学传染源和宿主动物感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为本病传染源只有那些有症状的患者才具有传染性目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。已知黑猩猩等可以作为首发病例的传染源，但多数暴发无法查出病人从何处感染，首发病例与续发病例均可作为传染源而造成流行埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31流行病学传播途径接触传播为最主要的途径。病人或动物的体液、呕吐物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能性有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization人群易感性和发病季节人类对埃博拉病毒普遍易感发病主要集中在成年人，这可能与暴露或接触机会多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31高危人群出现疫情时，感染风险较高的人员为医务人员与病人有密切接触的家庭成员或其他人在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员在雨林地区接触了森林中死亡动物的人发病机制EBOV是一种泛嗜性的病毒,可侵犯多系统器官,尤以肝、脾等单核吞噬细胞系统（MPS）受累为重感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子，形成炎症因子风暴增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC另一个显著特点是抑制宿主的免疫反应，在感染晚期可发生脾脏、胸腺和淋巴结等大量淋巴细胞凋亡，患者经常还没有出现有效的免疫反应就已经死亡病理改变主要病理改变是皮肤、粘膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死肝细胞点、灶样坏死是本病的典型特点，可见小包函体和凋亡小体埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31临床表现潜伏期2-21天，一般为5-12天早期急性起病，突然发热，经常高达39.4-40.5℃极度乏力，喉咙痛，头痛，肌痛，结膜充血及相对缓脉随后（2-3天后）出现呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、麻疹样皮疹等表现埃博拉出血热的诊断和治疗方案临床表现极期更严重的症状，如凝血功能障碍与血小板减少症，可在24-48小时内发生。从而导致鼻腔、口腔、肠道、阴道等出血，伴随皮肤出血性水泡在3-5天内，出现肾功能衰竭，并导致多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血伴随着明显的体液流失神志改变，如嗜睡、谵妄等90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等存活超过2周的患者，生存预后较好

最显著的表现为低血压、休克和面部水肿，还可出现DIC、电解质和酸碱的平衡失调等

埃博拉出血热的诊断和治疗方案病例报告1976年11月5日，ProtonDown在转运感染了病毒的豚鼠肝脏标本时刺破了拇指11-11：T37.4℃，主诉腹痛和恶心。入院后明显乏力、厌食恶心、持续腹痛。T升高到38℃并有缓脉。实验室检测支持埃博拉病毒样病毒感染，当天晚上开始干扰素治疗11-12：早起体温正常，夜间体温再次升高到39℃，主诉纳差，食欲不振，无明显其他症状。此时在其外周血，电镜可直接观察到埃博拉样病毒11-13：仍纳差，体检发现咽喉炎症，但无明显渗出。颈部和腋窝可触及小淋巴结，无压痛。肩膀处可见小的红色斑丘疹。并向前胸部扩散病例报告11-13：输注450ml来自扎伊尔的恢复期血清。午后突然寒战，T体温陡然升高到40℃，伴有恶心呕吐。出现意识障碍开始朦胧，在接下来的24小时内意识内容和记忆出现恶化11-14：病情至极期，重度乏力。持续水样便伴有持续呕吐，皮疹逐渐蔓延至全身并开始融合。无皮肤粘膜出血。予胃复安和止泻宁。补液纠正脱水11-16：输注来自苏丹的330ml恢复期血清。同时补液纠正脱水。食欲渐恢复，体检发现鹅口疮，予两性霉素B11-18：恶心、呕吐止。鹅口疮好转11-19：皮疹开始消退，仅诉关节（手、腕、膝）有僵硬感11-20：一般情况改善，T降至低热11-22：T正常2-8：发病后3个月复常临床表现EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization临床表现EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganizationTheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7临床表现TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7临床表现TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7临床表现JID2011:204(Suppl3)dKortepeteretal实验室检查一般检查血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少尿常规：早期可有蛋白尿生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT埃博拉出血热的诊断和治疗方案

实验室检查病原学检查病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。一般发病后2周内，可在患者血标本中检测到病毒特异性抗原

核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后2周内的患者血清中可检测到病毒核酸，发病后1周内的标本检出率高病毒分离：采集发病1周内患者血清标本，用Vero、Hela细胞进行病毒分离埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4