抗菌药合理应用-临床药理

抗菌药物的合理应用

教材：《临床药理学讲义》首医参考：《临床药理学》人卫3版<抗菌药临床应用基本原则>卫生部ADR国家食品药品监督管理局14日发布2012年药品不良反应监测年度报告。报告显示，2012年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告120万余份，其中抗感染药病例报告数量约占40%，仍居首位。抗感染药中报告数量排名首位的是头孢菌素，其严重不良反应以过敏为主。法规抗菌药临床应用基本原则（2004发布）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知〔2009〕38号（特殊药物、喹诺酮）2011年4月，卫生部在全国组织开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日起施行（分级管理：特殊使用级、限制使用级（中级）、非限制使用级

）抗菌药物种类-内酰胺类：青霉素头孢大环内酯类：红霉素氨基糖苷:庆大霉素四环素氯霉素林可霉素万古霉素等合成抗菌药：喹诺酮类磺胺类甲硝唑抗结核及抗真菌药学习内容四类抗菌药机制、药效学特点适应症不良反应合理用药原则

-内酰胺类抗生素青霉素类:头孢菌素类:非典型

内酰胺类:

内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类：亚胺培南头霉素类：头孢美唑氧头孢烯类：拉氧头孢单环菌素类：氨曲南一、青霉素类天然:青霉素G长效普鲁卡因青霉素（24h）轻症感染卞星青霉素（4周）预防风湿热半合成耐酸：青霉素V口服轻症感染耐酶：氯唑西林耐青霉素的金葡菌感染广谱：氨苄西林、阿莫西林抗铜绿甲单胞菌：羧苄、替卡、美洛西林、哌拉西林

广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林特点：广谱：阳性阴性均杀菌耐酸，可口服；不耐酶，对耐药金葡菌、绿脓杆菌无效与青G交叉过敏抗绿脓杆菌青霉素特点：广谱，尤其对铜绿甲单胞菌不耐酸，不耐酶，与青G交叉过敏药物：羧苄西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林，美洛西林（均注射）不良反应过敏反应包括药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血，严重者可致过敏性休克。发生率约占用药人数的0.7%～10%。发生过敏反应的原因是青霉素本身及其降解产物青霉噻唑蛋白、青霉烯酸等高分子聚合物所致，用药者多在接触药物后立即发生，少数人可在数日后发生。防止过敏反应应详细询问病史、用药史、药物过敏史及家族过敏史；初次使用、用药间隔三天以上或换批号者必须进行青霉素皮肤过敏试验，反应阳性者禁用；皮试时，必须做好抢救准备，一旦休克发生应立即皮下注射肾上腺素0.5

1.0mg，严重者须用肾上腺皮质激素和抗组胺药，同时采用其他急救措施以防过敏性休克引起死亡。青霉素类杀菌剂、毒性低、广谱（半合成）G+球菌:首选A组和B组溶血性链球菌感染；敏感葡萄球菌感染；肺炎球菌草绿色链球菌、肠球菌引起的心内膜炎G+杆菌：破伤风、白喉应合用抗毒素G-球菌：首选脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起的脑膜炎螺旋体：梅毒首选大剂量过敏反应二、头孢菌素类

结构：7-氨基头孢烷酸优点(与青霉素类对比）抗菌谱广杀菌力强耐酶，毒性小，过敏反应少常用药物第一代:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩第二代:头孢孟多、呋辛克洛第三代:头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮

头孢曲松

第四代:头孢吡肟（马斯平）、匹罗口服剂注射剂第一代头孢菌素头孢氨苄头孢噻吩头孢羟氨苄头孢唑林头孢拉定头孢拉定第二代头孢菌素头孢丙烯头孢替安头孢克洛头孢孟多头孢呋辛酯头孢呋辛钠第三代头孢菌素头孢克肟头孢噻肟头孢地尼头孢米诺头孢布烯头孢曲松头孢拉姆酯头孢他啶头孢泊肟酯头孢哌酮头孢托仑匹酯头孢甲肟头孢他美酯头孢咪唑第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）头孢噻利头孢匹罗各代作用特点抗G+作用:第一代>第二代>第三代抗G-作用:第三代>第二代>第一代对内酰胺酶的稳定性:四代>三代>二代>一代肾毒性:第一代>第二代>第三代四代（头孢吡肟）对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。专项整治成果：一代头孢菌素使用比例明显上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降

临床用途第一代:用于轻、中度呼吸道和尿路、皮肤软组织感染

头孢唑啉拉定（羟）氨苄第二代:敏感菌引起的肺炎、胆道感染、菌血症尿路感染。头孢呋辛第三代:重症耐药G-杆菌严重感染

头孢他定曲松第四代：对三代耐药的G-杆菌中重度感染ADR

过敏：青霉素过敏者禁用或慎用头孢肾毒性（一代）二重感染（三、四代）低凝血酶原血症与抗凝血药、水杨酸制剂合用增加出血反应（哌酮、孟多），合用VK可防止。双硫醒样反应，用药期间禁止饮酒三非典型的内酰胺类

碳青霉烯类：亚胺培南头霉素类：头孢美唑氧头孢烯类：拉氧头孢单环菌素类：氨曲南碳青霉烯类抗菌谱最广、抗菌活性最强，对β-内酰胺酶有高度稳定性，毒性低已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。该类药物按照“特殊使用”类别管理使用。亚胺培南（imipenem）、美罗培南（meropenem）、帕尼培南（panipenem）、法罗培南（faropenem）、比阿培南（biapenem）、厄他培南（etapenem）均为非口服制剂。结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等泰能亚胺培南与西司他丁（cilastatin）的复方制剂，二者比例为1:1。西司他丁为亚胺培南的代谢酶肾脱氢肽酶的抑制药。主要用于多重耐药菌感染、第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的重症感染,但对支原体、衣原体、军团菌感染无效头霉素类（cephamycins）具有头孢菌素的母核，并在7位C原子上有一个反式的甲氧基，系由链霉菌产生的头霉素C经半合成改造侧链而制得的。国内主要品种为头孢西丁、头孢美唑。头霉素类抗菌作用和抗菌谱类似第二代头孢菌素，因此也常被认为第二代头孢菌素，但抗菌作用均较头孢菌素弱。头霉素类对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用较强。对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。该类药物组织分布广泛。

适合盆腔感染、妇科感染等。氧头孢烯类（oxacephems）结构类似第三代头孢菌素，母核中的S为O所取代，并在7位C上也有反式甲氧基抗菌作用和抗菌谱也类似第三代头孢菌素对厌氧菌有较强作用拉氧头孢、氟氧头孢

单环β-内酰胺类氨曲南（aztreonam）和卡芦莫南

对需氧革兰阴性菌有强大杀菌作用对大多数β-内酰胺酶高度稳定而且不诱导细菌产生β-内酰胺酶青霉素等无交叉过敏反应可用于青霉素过敏患者并常作为氨基糖苷类的替代品使用。病原菌的耐药机制:产生内酰胺酶，使易感抗生素水解灭活四内酰胺酶抑制剂

四内酰胺酶抑制剂

抑制细菌产生的内酰胺酶，使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解本身没有或有较弱的抗菌活性与青霉素类、头孢菌素制成复方制剂，使产酶菌株对药物恢复敏感性（如葡萄球菌等）克拉维酸（棒酸）、舒巴坦、他唑巴坦复方制剂阿莫西林－克拉维酸氨苄西林－舒巴坦替卡西林+棒酸哌拉西林+他唑巴坦头孢哌酮－舒巴坦（舒普深）注意事项1．应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2．有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3．应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用

-内酰胺类抗生素青霉素类:天然半合成头孢菌素类:四代非典型

内酰胺类:

内酰胺酶抑制剂大环内酯类抗生素

简介抑制蛋白质的合成，快速抑菌剂对典型菌有效对非典型菌（肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌、弯曲菌）亦有效。不良反应少，适于口服。

大环内酯类天然红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙、柱晶白霉素半合成罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麦迪霉素天然品特点

红霉素对胃酸不稳定。制剂：肠溶片（生物利用度低）。酯类（肝毒性）：依托红霉素（丙酸酯）、琥乙红霉素（琥珀酸乙酯利君沙）静滴：乳糖酸红霉素天然品应用1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。应用麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素：主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。半合成品新型：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素特点：对胃酸稳定，口服生物利用度高T1/2长（8.4-15.5h；35-48h）抗菌谱广，G+、G-（流感杆菌）、军团菌、衣原体、支原体等，活性强。不良反应少半合成品应用除天然品适应证外阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。注意事项细菌易产生抗药性，存在交叉耐药。停药后数月敏感性又可恢复。(注意用药疗程）肝损害。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。心脏阿奇霉素阿奇霉素2013.3.12，FDA警告公众：阿奇霉素可能导致心脏异常电生理活动，从而引起致死性的不规律的心律失常。存在这种风险的患者包括QT间期延长，低血钾或低血镁，比正常较低的心率，或者应用治疗心率失常的药物氨基糖苷类抗生素简介阻碍蛋白质合成的全过程，静止期杀菌剂药物提取：链霉素、庆大、卡那、妥布、大观半合成：阿米卡星、奈替米星毒性严重用于：G-杆菌严重感染抗菌谱需氧G-杆菌:大肠杆菌、变形杆菌作用强。

金葡菌（耐青霉素者）对其敏感。结核杆菌对链霉素、卡那霉素敏感。绿脓杆菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感不良反应1.耳毒性前庭功能损害:眩晕、恶心、呕吐、平衡失调等。耳蜗神经损害:耳鸣、听力减退甚至耳聋。使用药物名称判决金额判决时间案件发生地终审法院庆大霉素83万余元2000年3月丹东市辽宁高院庆大霉素57万余元2003年12月河北廊坊沧州中院丁胺卡那霉素71万余元2001年左右苏州市苏州中院庆大霉素36万余元2002年12月邗江扬州中院庆大霉素48万余元2002年10月白山市吉林高院妥布霉素80万余元2006年1月浙江奉化宁波中院氨基糖甙类药物致患儿耳聋案例注意注意观察耳鸣、眩晕等早期症状并进行听力监测，血浓监测尽量避免与强效利尿药或其他耳毒性药物合用不宜作为门诊一线用药妊娠妇女禁用，新生儿、婴幼儿慎用2.肾毒性:避免与强效利尿药、一代头孢合用3.

神经肌肉阻断作用:四肢无力、呼吸困难等。主要损害近曲小管：变性、坏死。临床化验可见蛋白尿、管形尿、尿中红细胞，及肾小球滤过率降低。治疗：葡萄糖酸钙(钙剂)和新斯的明。4.过敏反应:

嗜酸粒细胞增多、各种皮疹、发热等，也可导致过敏性休克。（过敏者禁）任何一种氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。

本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类