如何开展人文医疗服务1

以个人为中心的照顾Patient-centredCare东方国际管理学院联系电话：02962560699以个人为中心的照顾目录疾病与病人----两个不同的临床服务中心以病人为中心的应诊过程及服务内容以病人为中心的四项应诊任务疾病与病人----两个不同的临床服务中心一、医师的关注中心

医生关注中心的转移过程：

病人

疾病

病人两个中心与三个区别

全科医生——以病人为中心服务模式 医学观专科医生——以疾病为中心思维方法案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。

1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)

7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)

6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

以生物－心理－社会医学模式为基础经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。全科医生是如何开展工作的?

同时，全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。人性化的健康照顾全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。下一步全科医生还应做些什么防治工作？对其家庭成员应继续检查有无糖尿病患者；家庭营养、行为干预，对其子女尽早开展预防工作。两种不同的服务方式同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。医学模式：是对医学的总体认识，即解释健康与疾病现象和处理医学问题的科学观。医学模式反应了人们在某个特定历史时期对健康和疾病的认识，也是对医学理论的高度哲学概括。

生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；

二、生物医学模式-以疾病为中心优势1.以生物医学为基础，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3.资料可以得到科学方法确认4.结果有效生物医学模式的优缺点

缺陷

1.忽视病人需要2.医患关系疏远、病人依从性降低

3.医师思维的局限和封闭三、生物心理社会医学模式-以人为中心生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。（一）生物-心理-社会医学模式(biopsychosocialmodel)是人类发展的必然趋势二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，人类健康水平在提高但对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！（二）病人的宏观和微观世界人存在与自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统的中间层次。生态环境国家、社会社区、文化家庭系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下

向上人类学心理学社会学

······生物医学

从系统理论看

人类生命及其研究

个人

（三）以人为中心模式的基本点-进入病人的世界IanMcWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”帕奇亚当斯在六十年代末进入弗吉尼亚医学院学习，毕业后，他成立了一个学院，致力于更接近的人性化的治疗方法，八十年代中期他的个性化的诊所受到了媒体的注意并由此出版了一本关于他成就的书。在书中，亚当斯阐述了他的基于幽默的处方，解释了他为什么穿得象个大猩猩，为什么在病房里堆满气球或在浴缸里装满蜡烛以引起欢笑，以给病人精神上的接近或纯粹的欢笑。在使用特殊的方法来减缓病人的紧张情绪后，亚当斯以先驱者的身份提出了医生应该治疗人，而不是疾病，他坚信，同情、加入和心灵相通对医生来说与灵丹妙药和技术进步一样重要。在电影中，开始没有多少人赞成亚当斯的观点，学院院长瓦尔考特尤其反对他的方法，而亚当斯的室友米奇也认为他是一个孩子气的家伙。但同时他也影响了一些人，包括护士乔蕾塔、同学楚门和卡琳。亚当斯发现他在儿童病房大受欢迎，因为他的可笑、古怪的方式驱散了儿童们的恐惧感。（四）全科医师的“病人”范畴1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness——“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness——“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。disease

（疾病

：生物学定位）illness

（病患

：有不适症状）

sickness

（患病

：社会承认）就医：目的、期望、情感显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness病人的需求和医师的眼光病人医生（五）以病人为中心的照顾的定义2001年美国卫生保健质量委员会（theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica）和国家医学研究所（IOM）提出了以病人为中心的照顾的定义：“提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。”（六）全人照顾PersonalizedCare人格化(个体化)服务Whole-personCare全人照顾模式IntegrativemedicineHolisticmedicine整体医学Whole-personCare全人照顾的四项基本要求Fourwholecare:照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑生物-心理-社会-环境多维服务Bybio-psycho-socialmodel注重病人安全，追求其整体的健康结局Outcomehumanity-orientedandlife-respecting以人为本的设施圆桌角：以病人为中心照顾的应诊过程及服务内容患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架想法、思想关注点期望感觉期望医生框架病史症状体征辅助检查了解病患体验鉴别诊断综合、全面评价和整体照顾↓↑说明病情，与病人协商和方案确定以人为中心的临床诊疗服务模型应诊过程全面收集病人的“三维”资料进行临床判断和评价医患协同制定处置计划——病人参与决策利用多方资源，提供整体服务健康促进与疾病预防常见症状与体征的评价与诊断常见急性与慢性问题的处理其它必需的卫生服务鉴定与适当的转诊一、全面收集病人的“三维”资料首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界（一）病人背景

个人背景家庭背景社区背景社会背景（二）病人的患病体验病人的患病体验(illnessexperience)是指病人经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后可有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。病人多被一种患病的特殊体验所困扰，尽管这种感受常带有经验与主观的色彩，但确实是健康人难以体验的。

病人的感受包括：

拒绝接受症状精神与躯体的分离与世界逐渐隔离1.一般的患病体验恐惧与焦虑对健康的羡慕对理性本能的损害 容易被激惹 无时间感

2.疼痛与痛苦（三）病人的行为及其健康信念模式病人的行为包括其患病行为、就医行为与遵医行为等，它与病人的健康信念模式直接相关。健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医行为的价值和可能性。包括两变量：一是对疾病威胁的感受，包括疾病对人危害程度（严重性）及个人被侵犯的可能性（易感性）；二是对防治与保健行为带来的利益的认识。修正因素人口学因素：年龄、性别、种族社会心理学因素（人格、社会地位、同事、团体等）结构因素（对此疾病的知识、以前患此疾病的经验）已感知受到某疾病的威胁接受相应防治行动并实施健康行为个体认知对疾病易感性的认识对疾病严重性的认识行动的可能性防治行动带来的利益减去防治行动付出的代价行动提示媒体的宣传症状的出现医护人员的教育亲友的疾病体验病人的患病行为(illnessbehavior)

（四）病人对医生的期望与健康需求

McWhinney在《超越诊断》提到：■病人就诊的7个主要原因：躯体不适难以忍受心理焦虑达到极限出现信号行为出于管理上的原因：定期体检机会性就医周期性健康检查或预防、保健目的，无不适随访

■病人的需求需要层次理论按照美国人本主义心理学家马斯洛(AbrahamH.Maslow)的需要层次理论，人的需要呈金字塔形，由低级到高级可分成5个层次：生理的需要、安全的需要、社交需要（包括情感归属和爱的需要）、自尊的需要、自我实现的需要。低层次的需要属于基本需要，满足后再逐渐产生高级的需要。病人在达到基本的生理和安全需要后，还有哪些需要则根据其对自己定位、自己所处的情景不同而不同，要对每个病人的具体需要进行深入分析，正确地适时地加以满足。如何详