骨量不足患者种植倾斜种植体修复的临床研究

骨量不足患者种植倾斜种植体修复的临床研究

种植义齿的良好预后和治疗效果逐渐成为一种传统的治疗方法，因为牙齿不剩下。上颌后牙区骨量不足一直是口腔种植治疗的难点,上颌骨严重萎缩患者更是临床上非常棘手的病例。由于种植体只有在获得良好的骨量支持下才能行使长期稳定的功能,而上颌后牙区骨量不足患者却因为牙槽骨吸收或上颌窦气化等原因造成骨量严重缺乏。尽管有许多方法试图克服这一困难,如上颌窦开窗植骨、自体骨移植、骨牵引术等,但都有不少缺点需要克服。其一,治疗周期均较长,复杂病例从治疗开始到结束常常要1a以上,就诊次数频繁;其二,进行各类自体植骨手术不得不从身体其他部位取骨,相关并发症的产生和远期效果的不确定性使此类患者承受了更多的痛苦。上颌骨后牙区骨量不足的另一种治疗理念是尽量减少植骨手术,采用种植体倾斜植入,利用患者的残余骨量,最大限度地减少患者的手术痛苦和治疗周期,同时获得良好的长期效果。尽管上颌窦开窗植骨被证明是一种愈合良好且可靠的手术,但不能回避的是有相当一部分患者恐惧植骨手术,希望采用相对简单的方法回避这种治疗方法。我们在临床实践中发现,有些患者在上颌窦两侧如上颌结节处具有充足骨量、有些患者上颌窦分隔处有可利用的骨量,选择倾斜植入种植体能够有效避免植骨手术;另一类上颌后牙区严重萎缩患者,则可以利用其颧骨和上颌腭部的致密骨板,通过倾斜植入超长种植体-颧种植体来联合固位。我们采用倾斜种植体植入,解决了相当一部分患者的上颌后牙区种植修复难题,获得了满意效果,现总结报道如下。1材料和方法1.1口腔种植科患者2005年1月—2007年12月间,21例上颌后牙区骨量不足患者接受了倾斜种植体植入手术,所有患者均在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科接受治疗。21例患者共27侧上颌后牙区接受治疗,包括16例男性和5例女性患者,平均年龄为54.6岁(21~73岁),共植入各类种植体78颗,其中倾斜种植体34颗,轴向种植体44颗。本组病例排除严重系统性疾病患者,未接受任何后牙区植骨手术,每例患者均有术前全景片,部分患者接受CT检查,所有患者的局部后牙区高度均低于4mm。倾斜种植体的倾斜角度为25°~45°。1.2倾斜种植体的植入常规倾斜种植体植入手术多在局麻下进行,需植入颧种植体患者则接受全身麻醉。所有手术均由3名高年资种植医师操作。患者术前含漱漱口水,常规牙槽嵴顶切口。倾斜种植体植入前准备,术前常规制作外科模板,在预计植入位置放置牙胶,患者佩戴后摄全景片,然后将外科模板消毒备用。术中根据全景片或CT提示,直接植入或适当修正种植体植入位置,沿预定设计方向植入种植体。良好的定位和术前设计是成功的基础。患者应有良好的开口度,否则在上颌后牙区植入倾斜种植体操作困难。术者应熟悉患者的局部上颌窦解剖情况,以确保在准确的位置植入种植体。78颗种植体中,34颗采用倾斜植入,分别使用了ITI系统(瑞士)和Br覽nemark系统(NobelBiocareAB,瑞典)2种种植体。每例患者至少接受2颗种植体(包括倾斜种植体和轴向种植体),最多植入6颗种植体。植入种植体的牙位分布情况是18区11颗,17区6颗,16区5颗,14区10颗,24区11颗,25区9颗,26区5颗,27区7颗,28区9颗,总计78。种植体避开上颌窦植入到骨量相对充足的上颌结节区域,倾斜种植体与轴向种植体联合支持上颌后牙区的固定修复(图1);当上颌后牙区剩余骨量严重不足时,可以利用腭部骨板和附近的颧骨进行固位,倾斜的颧种植体穿过腭部骨板和颧骨达到双重皮质骨固位,颧种植体与常规轴向种植体联合支持固定修复,恢复上颌后牙区的咀嚼功能(图2)。倾斜植入的ITI种植体19颗,常规轴向植入25颗,共44颗;倾斜植入Br覽nemark种植体15颗,常规轴向植入19颗,共34颗。1.3多单位固定桥设计种植体植入3个月后,常规取模修复,由于倾斜种植体和邻近种植体轴向上存在角度,因此角度基台的使用成为常规,同时因为种植体植入在骨量较好的区域,修复设计时经常需要悬臂梁和多单位固定桥设计,以满足整体咀嚼功能的恢复。悬臂梁长度限制在7mm以内,修复时设计为轻咬合。对于全口缺牙患者,整体固定桥设计成为常规。修复方式多选用黏结固位,27个修复体中,17例为黏结固位,其余10例选择螺丝固位。1.4临床检查和评估患者在12、24和36个月分别进行回访,包括临床检查和放射学检查。评估固定桥和种植体周围软组织,包括探诊深度、出血情况以及炎症情况;同时对患者的相关种植义齿使用情况进行调查(表1)。1.5种植体的存活率由于种植体随访中无法拆除黏结桥而对每颗种植体的动度进行检查,因此本组病例均使用种植体存活率来进行表述。种植体的存活率计算应用Kaplan-Meier法,两者比较使用χ2检验。采用SPSS11.0软件包对数据进行统计学分析,P<0.05为差异具有显著性。2结果2.1种植体的存活率上颌有1颗轴向种植体在术后2个月时失败,倾斜种植体无失败病例。随访36个月时,上颌轴向种植体的3年存活率为97.72%,倾斜种植体的3年存活率为100%。修复成功率为100%,倾斜种植体和轴向种植体的边缘骨吸收类似,随访中观察均较稳定。倾斜种植体组和轴向种植体组3年存活率无显著差异,2个种植系统存活率间也无显著差异。对黏结和螺丝固位2种修复方式进行比较,也未发现显著性差异,选择无倾向性指导。2.2牙合面螺钉固定所有患者均正常使用种植义齿行使咀嚼功能,1例患者固定桥黏结2年后松动,经重新黏结后无不适情况。1例螺丝固位患者的牙合面螺丝松动,清洗后重新加力螺丝,随访未见异常。2例患者的3颗种植体有轻度黏膜炎症,检查发现口腔卫生情况需要加强,经局部冲洗清洁,并嘱咐患者加强局部口腔卫生后恢复正常。所有患者均无修复后颞下颌关节病变症状,均对咀嚼效果满意。仅有1例患者抱怨发个别音时有不准确现象(表1)。2.3植骨材料的使用目节约时间,常规3个月完成修复;避免了植骨等骨增量手术,减少手术痛苦;能够植入较长的种植体,增加骨结合面积;由于不使用各类植骨材料,大大节约了费用,减轻了患者的经济负担。本组患者仍在随访中,其长期结果有待进一步观察。3非植骨种植体上颌后牙区骨量不足主要由牙槽嵴骨吸收和上颌窦腔气化引起。为了解决这一问题,曾尝试使用骨增量技术和非骨增量技术。骨增量手术包括上颌窦底提升术、各种骨移植(onlay或inlay植骨)和骨牵张术等。非骨增量技术有2种:一是短种植体,二是倾斜种植体(包括颧种植体)。上颌窦底提升术是一种广泛应用且效果明确的治疗方法。有学者对上颌后牙区骨缺损类型进行了详细分类,提出相应的治疗方法,具有很强的指导作用。尽管自体骨移植并发症很少,但手术总会产生术后疼痛、瘢痕及供骨区神经症状等问题。同时,植骨手术肯定会产生额外的费用,延长治疗时间。因此,目前倾向选择非植骨方法解决上颌后牙区骨量不足的修复。短种植体(6~8mm)是非植骨手术的一种。最初报道短种植体在上颌后牙区失败率很高,近年来由于种植体表面处理技术的不断改进和发展,骨结合能力越来越强,短种植体的成功率有所提高。不管是医师还是患者,都不希望进行很复杂的手术,用最简单的方法获得最理想的治疗效果是共同追求的目标。我们应用倾斜种植体解决了部分上颌骨后牙区骨量不足患者的修复问题,简化了手术,避免了植骨,从治疗费用、治疗时间以及治疗舒适程度等诸多方面都获得了理想效果。但是,仍然有大量复杂病例不能简单通过种植体倾斜植入来解决,如剩余骨高度低于2mm,伴有牙槽嵴水平骨缺损,上、下颌骨位置关系不良等。此时,上颌窦底提升术联合水平或垂直骨再生技术就很有必要。任何一种方法都有其适应证,不可能解决所有相关问题。我们认为,倾斜种植体适用于以下患者:上颌后牙区骨不足主要由上颌窦气化引起;上、下颌骨的位置关系良好;牙槽嵴无严重的水平缺损;上颌窦近中或远中有足够的骨量、允许种植体倾斜植入。常规的倾斜种植体技术容易掌握,而另一种倾斜种植体即颧种植体则需要一定的外科经验和相应的医疗条件。颧种植体结合前牙区种植体的植入,对上