我国医院麻醉科的建设与发展

我国医院麻醉科的建设与发展

自20世纪40年代p2o和乙醚的临床应用成功以来，现代麻醉学经历了160多年的发展过程。麻醉学在其自身的发展中汲取了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科中与麻醉学有关的理论与技术,经发展形成了麻醉学自身的理论与技术体系,从而成为临床医学中一个重要的二级学科,现代麻醉学已是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的学科。我国医院麻醉学科的建设起步于上世纪50年代初,在老一辈麻醉学家的引领下,全国麻醉科的建设发展很快,至60年代初临床麻醉已能紧跟世界水平并有自己的创新,但很快就遇上“十年浩劫”,学科建设全面中断,而此时正值国际麻醉学从三级学科向二级学科快速发展之时期,以致在“拨乱反正”时我国麻醉学科与国际水平出现明显差距。上世纪80年代初我国麻醉科是外科学的分支学科,归属医技科室,为顺应与促进麻醉学科的发展,卫生部1989年5月3日以卫医字第12号文件发布了《卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知》,明确提出:“我国医院临床麻醉学科有了较大的发展,其工作性质、职责范围已超出了原“麻醉”词义的范畴,这主要表现在:麻醉科工作领域,由原来的手术室逐步扩大到了门诊与病房;业务范围,由临床麻醉逐步扩大到急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与治疗;临床麻醉的工作重点将逐步转向人体生理机能的监测、调节、控制及麻醉合并症的治疗等。为进一步推动麻醉学科的发展并借鉴其国内外发展经验,在中华医学会的倡议下,经我部研究,同意医院麻醉科由原来的医技科室改为临床科室。”在卫生部12号文件的推动下,近20年我国麻醉学科的建设取得了迅速的发展,手术数量剧增,手术台利用率比1989年前增加2~3倍;大量过去被认为是禁忌的老年、危重病患者得到了及时的手术治疗;心、肺、肝、肾等重要器官的移植手术已在全国开展;麻醉期间对生命机能的监测与调控以及血液保护、术后镇痛等不断普及,麻醉科已成为医院中重要的枢纽科室。这不仅体现了麻醉学科的进步,更在无形中推动了手术科室、医院乃至整个临床医学的发展。但从总体而言,我国麻醉学科至今仍是一个发展中学科,正从三级学科向二级学科、从医技科室向一级临床科室发展。应当高度重视发展中存在的问题:(1)麻醉科作为医院中一级诊疗科目,从其组织结构、工作内涵到运行模式还远不够健全与充实,全国各医院麻醉科的建设与发展差异较大;(2)麻醉专业人员的数量及学历结构虽有很大的提高,高级职称的数量明显增加,但仍缺乏亚专科学术带头人及在全国具有影响的高端人才;(3)麻醉科的科室管理还不够规范,规章制度急待完善;(4)特别是当前出现的不良医疗事件反映确实存在比较严重的医疗隐患,对保障患者安全不利,要认真对待。因此,如何加快我国医院麻醉科的建设与发展,强化临床一级诊疗科室的内涵与地位,形成麻醉学科与相关临床学科之间相互支撑、良性循环的发展势态,更好地为提高医疗质量、保障患者安全服务已是刻不容缓的问题。为此提出当前亟待解决的问题,供讨论参考。1强化内涵建设贯彻落实卫生部第12号文件,首先必须进一步明确医院麻醉科的组织结构,强化内涵建设。结构管理是过程管理的前提,当前全国医院麻醉科的建设极不规范,差异较大,其根源是缺乏统一的建设法规或规范,因此随意性很大,按卫生部12号文件精神之要求,麻醉科的组织结构及其工作范围可概括如下:1.1手术并发症预防其工作范围主要包括:(1)麻醉前对病情进行检查、评估与准备,含麻醉科门诊的建设;(2)手术室内和手术室外麻醉,要为手术和检查提供镇静、无痛、肌松和合理控制应激等必需条件;(3)围术期对患者的生命机能进行监测与调控,预防并早期诊治并发症;(4)建立麻醉后监护室(postanesthesiacareunit,PACU),保障患者麻醉恢复期安全等。1.2重症医学科:aicuAICU属专科ICU性质,根据卫生部卫医政发9号《卫生部关于在〈医疗机构诊疗科目名录〉中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》的要求,AICU是医院重症医学科的重要补充,其工作范围主要针对术前及术后,包括:(1)心肺脑复苏;(2)围术期急危重症患者的术前准备与诊治;(3)术后继续对患者生命机能进行监测与调控;(4)围术期重要器官功能保护与复苏等。AICU的建设与管理有助于保障危重疑难病例及重大手术患者的安全,提高危重病人的抢救成功率。1.3神经功能治疗其工作范围主要是运用麻醉学的理论、药物、方法与技术对药物依赖戒断、自主神经功能紊乱性疾病、术后疼痛、晚期癌痛以及其他慢性疼痛进行诊断和治疗。疼痛是人类生活质量的主要障碍之一,“无痛医院”的重任势必落在麻醉科的肩上,这是麻醉科疼痛诊疗的特性,与疼痛科的工作内涵是各有侧重,相辅相成的。1.4外膜肺治疗根据各医院的具体情况决定。体外循环专业的业务与人员可归属心胸外科,也可归属麻醉科,其工作范围主要包括体外循环、体外膜肺治疗等。进一步确认麻醉科的组织结构及其建设内涵,对整体推进我国麻醉科的规范化建设、缩小地区及院间差异必将起到有力的推进作用,同时也将有效地充实与完善麻醉科的工作内涵,这种做法符合国际临床医学和麻醉学的发展轨迹与成功经验,利于我国麻醉学科与国际接轨,也有利于推动我国医院麻醉科在整体上达到国际先进地位,这无疑也将有益于患者、医院和社会。2麻醉人员编制目前医院的日手术麻醉量大幅度增加,已达到上世纪80年代初的3倍以上,30年前制定的编制显然已不切实际,目前麻醉科“人员紧、超负荷、疲劳诊疗”的现象普遍存在,部分医院靠“经济刺激”维持超负荷运行决非长远之计,目前已造成明显隐患,对患者构成威胁,甚至出现医疗事件。因此必须切实解决麻醉科人员编制问题,经认真调研后认为:临床麻醉的人员编制应达到手术台与人员的比例≥1:2.5,可根据各医院手术难度及危重疑难患者的比重以及手术台的利用率作适当调整,当手术台利用率≥每日3例次手术,或手术科室床位较多而手术台相对较少(一般应按手术科室床位数与手术台比例为25:1进行计算)应适当增加编制。PACU(RR)、AICU、麻醉与疼痛诊疗门诊(病房)应按床位数及业务量另定编制。应当注意的是在麻醉科的总编制中保持合理的专业结构是很重要的,即医师、护士及其他技术人员要有一定的比例,以能更好地利用人才资源,逐步改变现今麻醉科医师“亦医、亦护、亦工”的不合理状态。3麻醉专科护士的管理麻醉科与手术室虽工作性质不同,但在同一个工作场所,具有密切而广泛的工作联系。由于历史原因,长期以来我国较多医院未能理顺麻醉科与手术室的关系,当前存在比较突出的问题是:(1)巡回护士未能按卫生部有关人员职责的规定有效地配合麻醉科医师的工作,个别医院基本上甚至完全不配合麻醉科医师的工作;(2)由于麻醉科没有护士编制,麻醉科医师“自管、自取、自用、自记”药品、特别是毒麻药品的情况严重存在,这不仅是违规、违法的行为,对患者安全及药品管理造成混乱,而且极易发生恶性医疗事件甚至刑事事件。综合国际经验并从我国的实际情况出发,理顺麻醉科与手术室的关系应尽快列入行政部门的议事日程,为此建议:(1)若成立手术部,麻醉科主任应兼任手术部主任;若仍为手术室,则手术室应在麻醉科主任及护理部的双重领导下工作;(2)加速麻醉专科护士培训的进程,以能为我国麻醉科建立自己的专科护士队伍;(3)在管理模式上能否考虑手术室护士队伍将由手术专科护士及麻醉专科护士两部分组成,在安排护士工作时,对病情较好(ASAⅠⅡ级)的短小手术可由巡回护士配合麻醉科医师工作,对危重病人、较大手术应派麻醉专科护士配合麻醉科医师工作;(4)麻醉专科护士要承担麻醉科药品、器材等管理工作;(5)建立新的规章制度如麻醉科药品管理、麻醉准备及临时医嘱制度等,以能适应形势的发展,保障医疗质量与安全。4麻醉后监护室的发展时期早在1873年美国麻省总医院(MassachusettsGeneralHospital)就已始建麻醉后恢复室(post-anesthesiarecoveryunitPARU,或recoveryroomRR)。20世纪20~30年代,随着复杂外科手术的开展,RR在美国及其他国家的医院中相继出现,进入20世纪50~60年代后,在RR的基础上发展为麻醉后监护室(post-anesthesiacareuniPACU)。鉴于PACU在保障患者麻醉恢复期安全不可替代的作用,从而得到快速发展,在发达国家几乎所有的医院均建有PACU。20世纪80~90年代,非住院患者(日间手术)广泛开展,PACU进一步发展,PACU的床位明显增加,PACU与手术台的比例一般均达到1:1以上。进入21世纪,随着我国外科学的发展,复杂手术、高龄患者、合并系统疾病患者手术的比例日益增加;麻醉技术和设备的进步,全麻比例及需要加强监测治疗患者的比例明显上升,因而对PACU的需求也相应增加,当前我国三级医院虽已陆续建有PACU(或RR),但远不够普及,PACU床位数也较少,管理不够规范。建立PACU能明显改善麻醉恢复期对患者的监护;能有效防止麻醉恢复期严重并发症以及患者在手术室到病房转动途中发生恶性医疗事件;能提高手术台利用率,加快手术台的周转,充分利用资源。这是国际成熟而成功的经验,对保障患者安全与医院的运行效率具有肯定的作用,是医院现代化的重要标志。因此在三级医院和有条件的二甲医院努力推进PACU的建设、规范其管理是一刻不容缓的工作。5推进麻醉科门诊的建设,有利于改善医院对于患者的生活质量,降低病人负担当今我国各医院手术数量均有大幅度增加,很多医院的手术数量已超过每日50例次甚至百例次以上,因此,沿用的在术前一天下午由麻醉医师进行麻醉前评估与准备已实不可能,因为麻醉医师当天手术结束已是下班时间甚至超过下班时间,难以再去病房访视病人并进行准备,因此麻醉前访视与准备的制度实际上已形同虚设,普遍的状态是术前检查、评估与准备的责任实际已落到无执业医师执照的实习、进修医师身上。正因为如此,术前检查不全、判断失当、准备不足等情况普遍存在,临时取消或推迟手术常有发生,个别患者甚至已进手术室但又被迫退回病房,给患者造成精神和经济损失,甚至发生纠纷,这对患者极为不利,也违背保障患者安全、全心全意为患者服务的宗旨。据调研,在医疗事故的发生原因中,术前评估失误与准备不足是重要原因之一。因此,应与时俱进地推进麻醉科门诊的建设,建立麻醉科门诊是医院现代化发展的必然趋势。建立麻醉科门诊对医院的发展意义重大:(1)能有效克服上述弊端,可力争患者在最佳状态下接受手术,这对保障患者术中安全和术后恢复具有积极意义;(2)建立麻醉科门诊可明显提高床位周转率,通过这一举措,预测可使我国的平均住院日至少减少3天;(3)建立麻醉科门诊还有利于减少医疗费用,减轻病人负担。但是由于我国幅员辽阔,医院间差异悬殊,建立麻醉科门诊宜稳步推进,先在各省有条件的医院组织进行麻醉科门诊试点,在认真总结其运作与管理经验后,再在全国各医院逐步推广。在尚未建立麻醉科门诊的医院,为加强术前评估与准备,各医院根据自身条件可选用由资深麻醉科医师主持组成专门小组,负责术前评估与准备;或者在手术室与病区之间设“麻醉前准备室”,由资深医师就诊。6加强麻醉学科人才队伍建设卫生行政管理提供条件与环境不等于麻醉科的自身建设与提高,自身建设的重任只能由我国麻醉学科自己来完成,是领导与别的学科所不能代替的。要不断创新、真正建成符合二级学科内涵的麻醉科任务十分艰巨,需要一代又一代人的持续努力。关键是要以人为本,当前要着力从麻醉学专业、临床医学专业特别是长学制中引入具有发展潜力的毕业生,严格进行规范化住院医师培训,创新性地推进研究生教育,加速试点ICU及疼痛诊疗医师的培训、资格认证及准入,有计划地进行临床麻醉亚专科人才培养,力争CME早日在我国规范化、制度化与法律化,这样就能有效地从整体上不断提高我国麻醉专业人员的素质与业务水平,为学科发展奠定坚实的人才基础。在整体素质与水平提高的基础上,人才队伍建设重点要抓学科梯队建设,学科梯队建设的基本思路应以“主治医师为基础,分支学科及亚科人才为中坚,学科带头人为核心”。全国所有医院的麻醉科主任必须明白自己