喹诺酮在社区获得性肺炎的-121.4

氟喹诺酮类抗生素在CAP治疗中的地位

暨南大学附属第一医院呼吸内科

吴义

社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）

是指在社区环境中机体受微生物感染发生的肺炎CAP致病原构成及其耐药性的变化对治疗策略的影响致病原构成的变化非典型致病原感染增多肺炎支原体已经成为我国成人CAP的重要致病原混合感染尤其是非典型致病原和细菌的混合感染增多主要致病原耐药性的变化肺炎链球菌：对抗生素耐药性增加肺炎支原体：大环内酯类抗生素耐药CAP治疗中面临的挑战Β-内酰胺抗生素或大环内酯抗生素单药治疗失败的风险增加665例成人CAP的致病原构成情况全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月~2004年11月LiuYouningetc.ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8混合感染给CAP的治疗带来新的困难北京地区103例成人CAP的致病原构成情况刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30}肺炎支原体，肺链等与其他致病原的混合感染刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30AWorldwidePerspectiveofAtypicalPathogensinCAP

AmJRespirCritCareMed2007;175:1086–1093非典型病原成为社区获得性肺炎中重要病原之一

CAP中非典型病原检出率(%)国外(1)中国(2)亚洲地区(3)肺炎支原体7-2820.711.4肺炎衣原体6-126.65.8嗜肺军团菌2-8,17-305.1注:(1)Mandell,InfectDis6th(ed),2005,P.819-844(2)中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8(3)中国感染与化疗杂志2008,8(2):89-94全球肺炎链球菌的耐药现状

【TRUST研究2007(N=3720)】抗菌药物%S%I%R左氧氟沙星头孢曲松(非脑膜炎)阿莫西林-克拉维酸(非脑膜炎)环丙沙星a四环素头孢呋辛(口服)头孢地尼增效磺胺阿奇霉素克拉霉素青霉素(口服)99.295.388.282.080.878.077.772.267.467.664.00.13.32.715.80.43.52.57.70.30.522.70.71.49.12.218.818.519.820.132.331.913.3体外活性不等同于临床结果.社区获得性呼吸道感染致病菌药敏监测结果抗菌药物PSSP(N=213)S%MIC范围PISP(N=96)S%MIC范围PRSP(N=102)S%MIC范围青霉素100.008-.0640.125-102-4阿莫西林/克拉维酸99.5.008-490.6.008-453.9.032-8头孢克洛91.3.125-5126.2.25-5122.9.5-512头孢丙烯98.2.032-3218.8.064-322.9.064-64头孢曲松100.016-187.5.032-1657.8.032-32阿奇霉素11.9.032-5127.3.03-51202-512左氧氟沙星100.25-296.9.5-16100.5-1莫西沙星100.064-0.597.9.064–21000.032-0.25王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月第11期第1243页-1247页中国青霉素不敏感肺炎链球菌的流行现状年株数PISP%PRSP%（PISP+PRSP）%参考文献成人小儿成人小儿成人小儿200522218.251.8020.118.271.9中国感染与化疗杂志2006,6(6):3712006

5585.468.52.519.77.988.2中国感染与化疗杂志2008,8(1):1200764413.869.212.619.326.488.5中国感染与化疗杂志2008,8(5):325200880314.158.07.132.421.290.4中国感染与化疗杂志2009,9(5):32111全国性流调结果——

我国肺炎链球菌的抗生素耐药性2010年卫生部全国细菌耐药监测结果ResistanceRatesofAzithromycinamongPneumococcalIsolatesfrom5ChineseCitiesR％WANGH,etal.ChinJTubercRespirDis，2004；27：155-160%ofMDRSPIsolates全球多重耐药肺炎链球菌的流行现状

【TRUST研究】

a:MDR：对

2种抗菌药物耐药

（包括青霉素,红霉素,头孢呋辛,四环素,trimeth/sulfa等）.FelminghamD.etal.JAC2002,50(S1)25-37耐药肺炎链球菌在不同国家中的分布比例

【PROTEKT研究】德国

法国

加拿大

美国

英国

荷兰

香港

日本

韩国

10050分布率

欧洲

北美

亚洲

（％）意大利

西班牙

耐大环内酯肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌

（PRSP＋PISP）77.964.387.681.071.458.57.83.915.78.313.214.342.915.128.653.457.662.016.021.230.943.0株数（337）（350）（184）（133）（119）（91）（325）（51）（70）（308）（137）*GlobalLandscapeOntheBactericidalActivityofLevofloxacin药物

Asia(n=564)China

(n=105)MIC90

(mg/L)S(%)MIC90

(mg/L)S(%)青霉素440.1453.3阿莫西林克拉维酸>480.9>484.8头孢呋辛酯>446.5>462.9头孢曲松274.1281.0阿奇霉素>422.5>410.5左氧氟沙星198.0199.0增效磺胺>438.3>426.7CLSIbreakpoints(M100-S17)耐药肺炎链球菌的敏感性

【GLOBAL

研究】氟喹诺酮药物是治疗MDRSP感染的理想选择

【TRUST研究2004-2007】

多药耐药模式%of%Susceptibleto:N(%)bERY/AZI*PENSXTLVXERY,SXT2825(61.9%)04.9%098.2%CFX,PEN2604(57.1%)20.7%019.1%98.7%ERY,TET2450(53.7%)08.3%24.7%97.8%CFX,ERY2360(51.7%)00.04%11.4%98.5%CFX,SXT2197(48.2%)9.8%0.05%098.4%TET,SXT1650(36.2%)3.7%2.8%097.5%a:MDRSP(多重耐药的肺炎链球菌)=对

2类抗生素耐药，包括:PEN=青霉素;ERY=红霉素;SXT=磺胺类;CFX=头孢呋辛;TET=四环素;LVX=左氧氟沙星.b:Number(%)ofeachphenotypewithinMDRpopulation.*ERY/AZI(阿奇霉素)在研究过程中耐药率几乎一致，因此可以互换使用.肺炎支原体大环内酯抗生素耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重德国法国日本上海儿童北京儿童北京成人DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350//ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539//ClinInfectDis2010;51:189–194

大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响

日本的两项临床研究结果与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，退热时间显著延迟患者由于持续发热、咳嗽或肺部阴影难以吸收而不得不换用氟喹诺酮类或四环素类药物北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了72小时，而且无一例外更换了抗生素

AntimicrobAgentsChemother.2006;50:709–712AntimicrobAgentsChemother2008;52:348–350ClinInfectDis2010;51:189–194抗菌药物MIC(mg/L)肺炎支原体标准株临床分离株MIC范围MIC50MIC90红霉素≤0.007->128>128>128≤0.007克拉霉素≤0.007->128128>128≤0.007阿奇霉素≤00.007交沙霉素≤0.007-848≤0.007四环素0.015-0.250.1250.250.06多西环素≤0.007-0.1250.060.1250.06米诺环素≤0.007-0.1250.060.1250.06环丙沙星0.015-10.510.5左氧氟沙星0.015-10.50.50.25莫西沙星≤0.007-0.1250.060.060.06氟喹诺酮类药物对肺炎支原体仍然保持了很好的活性LiuY,AAC.2009,53:2160-2N=102肺炎支原体对常用抗菌药物的耐药现状肺炎支原体对大环内酯类高度耐药肺炎支原体对氟喹诺酮高度敏感抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)突变株(A2064G)突变株(A2063T)红霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.25BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

成人支原体肺炎诊治专家共识（2010）大环内酯类耐药日益严峻；氟喹诺酮类对肺炎支原体优异活性左氧氟沙星对肺炎支原体抗菌活性良好，肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度高左氧氟沙星是治疗肺炎支原体肺炎的理想药物中华结核呼吸杂志，2010；33(9):643-645.中华医学会呼吸病分会感染学组呼吸喹诺酮的概念及其在CAP治疗中的应用价值品种：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星呼吸喹诺酮类药物适用于CAP经验性治疗的特点单药即可同时覆盖CAP常见的致病原肺炎链球菌：抗菌活性优于β-内酰胺类和新大环内酯类（包括PRSP，迄今为止最低的总体耐药率）流感嗜血杆菌：抗菌活性与二、三代头孢菌素和新大环内酯类抗生素相似肺炎支原体：体外敏感率明显优于大环内酯类药物嗜肺军团菌和肺炎衣原体：杀菌作用优于或近似于新大环内酯类药物单药即可治疗多数混合感染药代动力学特点肺组织及下呼吸道分泌物中药物浓度高抗菌作用呈浓度依赖性，半衰期长，每日1次给药即可获得理想疗效口服剂型具有很好的生物利用度，方便序贯治疗和轻中症患者门诊治疗Fluoroquinolones:PeakConcentrationsintheLung(EpithelialLiningFluid)

Pharmacokineticdatadonotnecessarilycorrelatewithclinicalresults.

*4hoursfollowingoraladministrationoflastdoseoflevofloxacin(750mg,once-dailyfor5doses),1ciprofloxacin(500mg,twice-dailyfor9doses),1ormoxifloxacin(400mg,once-dailyfor5doses).21.GotfriedMHetal.Chest.2001;119:1114-1122.2.CapitanoBetal.Chest.2004;125:965-973.PeakLung

Concentration(μg/mL)Peakconcentrations:resultsfrom2studies112PeakLung

Concentration(μg/mL)2喹诺酮类药物的主要药代动力学参数

品种剂量稳态CmaxAUC0-24生物利用度半衰期清除途径环丙沙星b0.75gq12hPO3.5931.670%4h肝肾0.4gq8hIV4.0732.9-左氧氟沙星b0.5gqdPO5.747.599%6-8h肾0.75gqdPO8.690.70.5gqdIV6.454.6-0.75gqdIV12.1108莫西沙星b0.4gqdPO健康青年男性:3.648.290%12h肝肾0.4gqdIV健康青年男性:4.238-加替沙星b0.4gqdPO4.234.496%7-14h肾0.4gqdIV4.635.4-a:数据来自AnderssonMIandMacGowanAP.JAntimicrobChemother.2003;51:s1–s11b:数据来自美国FDA批准的相关药品说明书[38-46]c.数据来自TakagiH,TanakaK,TsudaH,etal.IntJAntimicrobAgents.2008;32:468-742006年中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期美国ATS/IDSA2007年CAP指南IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults•CID2007:44(Suppl2)•S27－72推荐治疗方案明确病原体感染：CLINICALMICROBIOLOGYANDINFECTIONVOLUME17,SUPPLEMENT6,NOVEMBER2011欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南推荐治疗方案明确病原体感染（续）：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南其他喹诺酮药物在CAP治疗中的应用对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的CAP患者，具有抗假单胞菌活性的喹诺酮药物（左氧氟沙星或环丙沙星）可做为联合用药的一种选择避免将环丙沙星用于其他无铜绿假单胞菌感染高危因素的CAP患者的治疗，尤其是门诊CAP患者的治疗其他喹诺酮类药物由于不具有呼吸喹诺酮类药物在抗菌谱和药代动力学方面的优势，也没有环丙沙星