妇科悬吊式腹腔镜手术课件

妇科悬吊式腹腔镜手术26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。妇科悬吊式腹腔镜手术妇科悬吊式腹腔镜手术26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。料悬吊式3服胺能乎术作者:日本东京医科大学妇产科名誉教授高山雅臣日本东京医科大学妇产科主任教授井板惠一日本东京医科大学妇产科医学博士李银凤上海市第九人民医院附属医院妇产科主任刘建华日本东京医科大学妇产科助手保坂真日本东京医科大学妇产科医学博士西洋孝日本东京医科大学妇产科医学博士伊东绘宏日本东京医科大学妇产科医学博士赤枝鵬嘉昆山市人民医院妇产科主任。王漢上海长征医院妇产科主任教授内蒙古自治区医院妇产科主任段仙芝内蒙古自治区医院妇产科副主任医师白图门中日友好医院外科学博士寿延宁教学案例是指包含有一定的教学决策或疑难问题的教学情境故事。对教学案例（包括片断）书写或分析是教师对教学实践进行反思与改进的有效途径。对于小学数学教学而言，教师通过案例可以真正触及到学生的数学思维过程。笔者在同年级的两个班级进行同课题、不同设计方法的教学研究与实践，在许多方面力求体现新课改的教学理念。并且结合观看课后教学录像、专家及同事的评论以及学生的课堂表现，对不同设计下的教学实践作有益的反思。1练习要立足课本，注意知识的基础性新课程理念强调“人人都获得必需的数学”，这体现了数学是一门基础性学科，是人们生活、劳动和学习必不可少的工具，它为其他学科提供了一切发展的基础。而小学数学中的各方面知识恰好是学生进一步学习的基础，必须让学生学好、用好。因此，我们在设计练习时要力求把握基础，使练习有助于学生对基础知识的认识、理解，对基本技能的形成，对数学思想方法的巩固。如学习了《长方体和正方体的认识》后我们可设计如下练习：长方体有几个面？它们是什么形状？相对的面有什么关系？同样，正方体有几个面？它们是什么形状？这些面有何关系？为什么说正方体是特殊的长方体？通过这些练习，使学生很清楚地掌握了长方体和正方体的基本特征，从而形成知识体系，为进一步学习形体知识打下基础。2练习要有针对性，有重点、有层次地进行练习的设计应该从教学内容和学生实际出发。①必须根据教学内容和提出的教学目标，准确地把握住各部分知识结构中的重点和难点；必须符合学生的思维特点和认知、发展的客观规律。②练习设计要遵循：由易到难，由简到繁，由基本到变式，由低级到高级的发展顺序去安排，使不同层次的学生都有经过自己的思考获得成功快乐的体验。如，我在教学《除数是小数的小数除法》时，其教学重点是“一看”（看除数是几位小数），“二移”（移动除数的小数点，使除数成为整数，再相应地移动被除数的小数点位置）。针对这一知识难点，我设计了只列了竖式，先不要求计算的习题（只让学生移小数点）：0.35÷0.5，3.5÷0.05，28÷0.14，0.208÷1.04，这几个重点解决了，以后的练习就容易了。3练习要新颖有趣，让学生在玩中练儿童的心理特点是好奇、好动、好玩。设计练习时要充分考虑到儿童这一特点，从练习形式、题型、要求出发，保持练习形式的新颖、生动有趣。让学生做练习的主人，设计各种题型：如设计改错题；让学生当小医生，设计判断题；让学生当法官，设计操作实验题，调动学生参与练习。或根据学生年龄和心理特点，从学生的生活经验出发，设计生动有趣、直观形象的数学练习，如运用猜谜语、讲故事、摘取智慧星、做游戏、模拟表演、各类小竞赛等。这些游戏性、趣味性、竞赛性的练习，既能激发学生的求知欲望，培养学生做练习的兴趣，又能取得满意的练习效果，使学生在轻松、愉快的氛围中完成练习，在生动具体的情境中理解和认识数学知识。在教学《质数和合数》结束新课时，我设计了这样一个练习：同学们根据自己的学号，按老师的要求起立，看谁反应快。1学号是质数的同学。2学号是最小合数的同学，3学号既是偶数又是质数的同学，4学号既是合数又是奇数的同学，5学号是合数的同学，6没有站立的同学。这样可以把学习气氛推向高潮。学生通过这个趣味性的游戏把枯燥的概念快乐地完成了运用。使学生在游戏中不知不觉中巩固所学的知识，变“要我练”为“我要练”，更增添了练习的乐趣。4练习应注重拓展性和开放性拓展性习题，思考容量大，使学生必须“跳一跳，才能摘到果子”。这样，学有余力的学生就会在解题过程中出现强烈的表现欲望，觉得别人还没想出来，我就想出来了，产生浓厚的学习兴趣。因为是结合教学内容设计的习题，后进生也要积极参与思考、探究，从其他同学的解题中受到启发，发展智力。开放性一般是指条件不完备、问题不完备、答案不唯一、解题方法不统一的练习，具有发散性、探究性、发展性和创新性，有利于促进学生积极思考、激活思路。这种开放性问题具有很高的创造教育价值，极富挑战性。它有利于拓宽学生的思维空间，能有效地挖掘学生的创造潜力，在培养学生的创新意识方面有着很大的优势。教师要不失时机地运用开放性的练习引导学生学会分析、学会筛选、学会思考、学会整合。我认为，大部分数学课的结尾部分，都应该留下一定的时间出示这类习题让学生练习。通过这类习题的练习，经常能使学生恍然大悟，从而激发学生积极主动的探究精神。通过有效的小学数学教学案例的引入，可以有效地提高课堂教学质量，促进学生们学习的兴趣，促进学生分析问题的能力，激发学生的学习思维。课堂是学生成长的土壤，民主和谐的氛围是催生学生健康成长的阳光雨露。只有民主和谐的课堂氛围，才有利于促进学生自主、探究、合作学习，实现学习方式的根本转变。在民主化，生活化的课堂中，教师要具有诚挚的态度与爱心，要以平和宽容的心态对待学生所说的“不”，要尊重学生，宽容学生，使学生觉得师生是朋友、伙伴。为此我们在以后的小学数学教学过程中要更加重视数学教学案例，提升教学质量。在传统教学思想的影响下，农村学校教师教学观念还相对陈旧，课堂教学多数是教师讲、学生听，偏重于重复机械操练为主的题海战术，课堂教学缺乏生机与活力，以致学生不善于生发现问题，更不善于提出问题，很大程度上禁锢甚至扼杀了学生的创新精神。而新课标初中物理重视实验教学，教材的编写能从较大范围满足不同地区、不同条件学校的需要。1.传统实验教学的困难相对而言，传统实验教学模式僵化，教学方式呆板，未给学生留有足够的思维发展空间。就连学生分组实验，教材从实验目的、原理、仪器、操作步骤到注意事项，面面俱到。实验时教师怕学生损坏器材，还要花相当的时间讲实验，然后学生依样画葫芦，记录几个实验数据了事。由于农村学校器材不足，多数情况下，老师只能讲实验，尽力把实验描述清楚；而有些老师嫌做实验麻烦，加上有些实验现象不明显，便有"做实验不如讲实验"、"讲实验不如背实验"的错误认识；随着现代教育技术的普及与应用，有些教师迷恋多媒体模拟实验的清晰、有趣，宁愿花很多的时间制作多媒体课件，让学生看实验，而不重视实际操作。总之，目前大多数教师不做或少做实验，放弃了运用实验的直观教学方法，严重地妨碍了学生创新能力的培养。2.更新实验思路，克服教学上的困难物理是以实验为基础的学科，物理概念、规律、定律都建立在大量的实验和实践的基础上，不做实验怎么行呢？因此，我们必须更新实验思路，克服教学上的困难。2.1采用多种形式的实验，吸引学生主动参与实验教学可以在课堂上，也可以在课外，或把演示实验改为边讲边实验。发挥教师的主导作用，突出学生的主体地位，充分相信学生，使学生主动参与实验。例如在讲长度测量和误差时，可先让三、四名学生用同一把长木尺测量讲台同一侧边的长，然后同时写在黑板上，通过学生实际实验测出的数据，更能说明测量误差这个概念，说不定还能说明测量误差和错误这两个概念的区别。2.2利用设计性实验培养学生的创新能力让学生独立设计实验，发挥学生的主观能动作用，最大限度地调动学生自主学习的积极性和主动性。设计物理实验需要灵活、综合运用物理及相关学科的知识和技能，可循序渐进地要求学生：按实验原理和方法正确选择实验器材；设计实验原理和方法并独立操作；在此基础上力求设计独特的实验构思。例如新课标八年级物理上册《平面镜成像》中的探究平面镜成像的特点，可提前要求学生预习，并按课本及提示自己寻找器材实验，然后上课时请学生说出方法并给大家演示。2.3开展探究活动，培养合作精神新课标初中物理教学过程强调观察、实验、探究、运用，教学中开展探究活动，培养学生的综合能力和合作精神。引导学生学会科学探究，即模仿科学家的探究方法，重视探究的过程、方法和步骤，探究学生未知的知识。例如九年级物理安排的《探究摆的等时性》，先让学生通过阅读课本，了解科学探究的一些步骤，然后介绍如何寻找器材、如何操作、同桌的同学如何配合测量单摆的周期（即单摆摆动一个来回的时间），再把全班分成两组，利用课余时间分别探究控制了变量后的第一组和第二组实验。活动后，可适当要求学生写出探究报告或总结，培养学生的写作能力。2.4引导学生自备器材，拓展创新实验时，可以使用实验室所配备的器材，也可以自备自制器材，甚至可以使用我们日常生活中的现有物品。例如用铅笔和小刀做压强实验，用汽水瓶做大气压实验，用眼药瓶做物体的浮沉实验，用输液管和木刻度尺制作U形压强计等，这些器材学生更熟悉，有利于使学生明白物理就在身边。我们还利用课外活动开展"小制作、小发明竞赛"加以拓展，学生创造性地使用现有物品、废弃物品进行小制作，培养学生的创新精神，还能解决农村学校器材不足的问题。2.5合理应用多媒体技术，加强实验教学对于实验现象不够明显、可见度较低、或者实验器材难找的实验，有条件的学校可用多媒体等现代教学技术辅助教学，通过设计、制作多媒体课件，在课堂上播放，也同样形象生动，学生又有新鲜感，教学效果也很好，但注意不要一味追求，不能代替实际操作。总之，农村学校新课标初中物理实验教学的实施，并非一蹴而就，这需要我们站在一线的物理教师不断更新教学理念，结合实际，挖掘学生潜能，争取学生配合，并一直坚持下去，才能够克服传统教学困难，大面积开展实验教学，才提高教学质量。妇科悬吊式腹腔镜手术26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力1料悬吊式3服胺能乎术料悬吊式2作者:日本东京医科大学妇产科名誉教授高山雅臣日本东京医科大学妇产科主任教授井板惠一日本东京医科大学妇产科医学博士李银凤上海市第九人民医院附属医院妇产科主任刘建华日本东京医科大学妇产科助手保坂真日本东京医科大学妇产科医学博士西洋孝日本东京医科大学妇产科医学博士伊东绘宏日本东京医科大学妇产科医学博士赤枝鵬嘉昆山市人民医院妇产科主任。王漢上海长征医院妇产科主任教授内蒙古自治区医院妇产科主任段仙芝内蒙古自治区医院妇产科副主任医师白图门中日友好医院外科学博士寿延宁作者:3第一部分概论第一部分概论4悬吊式腹腔镜技术的产生和发展191年1月日本自治医科大学外科的永井秀雄医生收治了一个愚胆结石需要手术的病人,该病人肥胖且合并糖尿病。当时如果应用腹腔镜手不,需要较高压力的气腹才能保证手术视野,这可能会引起各种并发症。如果进行开腹术,可能出现切口愈合不良等并发症。考虑再三决定行腹腔镜手术,并在手术时将腹壁进行悬吊以减轻腹腔内的压力。因病人有腹腔手术史,故选择开放式腹腔镜,并在右助下用不锈钢针穿过皮下进行悬吊。手术顺利完成,在排出腹腔内CO2后再用腹腔镜进行观察腹腔时,水井秀雄惊喜地发现腹腔内视野与CO2排出前并无多少差别。水井秀雄开始设想能否不用气腹只用腹壁皮下悬吊进行腹腔镜手术1991年3月目本的永井秀雄医生在目本第一届内视镜外科手术研讨会上首次介绍了腹壁悬吊式腹腔镜下胆囊切除术,并于同年发表了腹壁皮下悬吊式瞍腔镜胆囊切除术的研究成果s·1992年6月在第3届世界内视镜外科学会上(Bordeaux,France)Gazaverl用录像的形式介绍了悬吊式腹腔镜手术1993年日本东京医科大学井坂惠一将悬吊式腹腔镜技术应用于妇科手术领域。并进一步改良为单钢针皮下悬吊式腹腔镜技术。1994年在日本妇科内视镜学会上首次发表腹壁单点悬吊式腹腔镜妇科手术的学术论文”。悬吊式腹腔镜技术的产生和发展5腹赞全程悬吊法与腹嬖皮下悬昂法悬吊式腹腔镜技术中的腹壁悬吊方法有腹壁皮下悬吊法和腹壁全层悬吊法两种,腹壁皮下悬吊法又有单点悬吊与多点悬吊两种悬吊方式。腹壁全层悬吊法有时可与皮下悬吊法同时应用,以改善腹壁悬吊的效果。1991年水井秀雄首创皮下悬吊式腹腔镜技术,用于胆囊切除手术。试验及临床研究表明皮肤有很漒的抗拉力,而筋膜(如腹直肌前鞘等)受到牵拉时往往容易撕裂。1993年井坂惠一将该技术用于妇科手术。在刚开始应用皮下悬吊式腹腔镜技术时,术者曾心皮下悬吊法不能保证腹壁肥胖思者的手术视野,因此对璧明显肥胖的患者曾用L形钩和两片金属条形器械行腹壁全层悬吊式手术,但随着经验的积累逐渐地将肥胖的患者也改用皮下悬吊法。现在作者们很少应用腹壁全层悬吊法,原因有以下儿点:①肥胖患者及腹壁松弛的患者用皮下悬吊也能保证良好的手术视野:②应用全层腹壁悬吊法时往往先要用气腹法或皮下悬吊法辅肋,较为繁琐;③仝层腹壁悬吊法有壁层腹膜压迫损伤,并有报道腹壁扩张器的支架卡佳肠管而发生肠穿孔;④全层腹壁悬吊法的手术视野并不比悬吊法更好;⑤腹腔内若有粘连,全层腹壁悬吊法就不能使用等。随着器械的改艮也许全层腹壁悬吊法仍然会在临床上使用。但腹壁皮下悬吊式腹腔镜技术由于其简便易行,并具有良好的手术视野,将会越来越广泛的应用于临床实践腹赞全程悬吊法与腹嬖皮下悬昂法6腰嬖皮下单点悬吊式妇科腹腔鏡术993年日本东京医科大学的井坂惠一起初是用两条直径3mm的弧形钢针分别穿入皮下将腹壁吊起(双钢针两点悬吊法)(图1-1、1-2),虽然此法从外观看并不美观,但可使腹腔内产生良好的手术视野。一年后开始使用两根直钢针悬吊腹壁方法与两条弧形钢针法相同。然而使用两根钢针悬吊酸壁时,腹壁外悬吊器械占据的空间较大,手术操作受到限制,并且悬品腹壁的手术操作过程也较繁琐。此.井坂惠一将双钢针悬吊法改良为腹壁皮下单根钢针悬吊法,此方法根据腹壁的解剖特点选择了脐下正中腹白线处作为钢针穿入的部位,四为此处血管少、损伤小、操作也简单。手术设计者本打算牺牲双钢针悬吊法的良好手术视野用单钢针悬吊来换取操作简便,但在用一根直径1.2m钢针穿入皮下悬吊腹壁时,出平意料地发现在腹腔内也能产生良好的手术视野。不管什么手术腔内的手术视野都不比以前双钢针悬吊时逊色,而且又避免了双钢针悬吊法的缺点,手术操作变得更加简单,操作时间也明显缩短。图1-2双钢针吊的外观腰嬖皮下单点悬吊式妇科腹腔鏡术7第二部分气腹法和悬吊式腹腔镜技术的比较胶第二部分气腹法和悬8腹法与悬法的比较对于腹腔镜技术来说,哪种技术井发症少且容易操作非常重要,当然还有济方面也不能忽视。因此气腹法和悬吊式腹腔镜技术二省的比较要从并发症、麻醉的安全性、可操作性、经济性这儿方面来考虑,关于腹壁术后外观的影响两种技术并无差别。并发症气腹法腹腔镜技术操作中,随着腹腔内CO2的注入腹腔内压不断的增加对机体所造成的损伤其实比开腹手术还要大。据文献报导气腹法腹腔镜手术中受术者的精神紧张因子(stregghormone)要比开腹手术更高。气腹法对呼吸循环系统及腹部脏器的影响及并发症如前所述。实际上这些不良的影响对于没有合井症的患者(如心血管疾患、呼吸系统疾患等)不会有多大影响,然而对于机体状况差或有上述高危因素的患者容易出现意外对于气腹法的某些并发症如血管损伤、肠管穿孔等来说,要是采用与悬吊式腹腔镜同样进腹的开放式腹腔镜方法就能预防。因此,对某些患者勉强地选择盲法操作的封闭式气腹法腹腔镜技术是没有任何必要的。但是应用气腹法的开放式腹腔镜技术时,为了确保气腹的密闭性和预防皮下气肿的发生,仍要注意以下几点(1)切口要尽量小。(2)必要时切口行半荷包缝合(3)利用surggrip(4)尽量避免低压气腹等。从上述方面来看,悬吊法要比气腹法安全可靠腹法与悬法的比较9麻醉的安全性研究表明,关于气腹法腹腔镜操作时气度的多3。我们的研究表明,气腹形成3分钟图2-1,2),而气道内压力升高是气胸发生的诱因,呼气末CO2伍明由此可见在麻醉管理方面世吊式腹腔镜技术比气腹腹腔镜校术要安全得多气腹法(m5器z结灾时图21最亮气道内压的变化當當當图22呼气来CO2分压的变麻醉的安全性10操作方法悬吊式腹腔镜技术还有如下特点(1)不需要注气(2)一次性的器械使用少。(3)腹腔内用普通的丝线也可以結扎,可不用昂贵的可吸收缝线。血管钳、(4)不需要配备专门的气腹法的人员等从以上几点看,悬吊式腹腔镜与气腹法相比明显的经济实惠。通过以上综合分析作者认为悬吊法优点较多。此结论不是针对所有的腹腔镜医生而言,对于操作熟练、习惯用气腹法腹腔镜且有经验的医生而言,用气腹法腹腔镜技术同样能顺利完成于术。常做气腹法的医生对不太熟悉的悬吊式腹腔镜下手术的视野感到不满意觉得还是气腹法好。相反,熟悉悬吊法的医生在进行气腹法腹腔镜操作遇到出血时因吸引引起手术视野不良等也感到棘手。其实,操作熟练的话两种术式都不错,但是对于有某些合井症的病例很勉强的做气腹法于术,可能就会发生意想不到的并发症。总之为了减少并发症,适当的选择病例。尽量发挥自己的技术特长是非常重要的。另外,掌握各种手术技能,对处理意想不到的各种紧急情况非常必要。操作方法1