耐多药结核病的分类及临床研究

耐多药结核病的分类及临床研究

抗多醇脑病（mdr-t）是引起全球淋巴结复发的主要原因。这是控制淋巴结疾病的严重障碍，也是检查淋巴结困难和问题的难题。耐药结核病一般可分为三类:原发耐药(Primaryresist-ance):既往从未接受过抗结核药物治疗的结核(TB)患者,其排出的结核分枝杆菌(MTB)耐药。一般都是由获得性耐药菌珠感染引起的。初治耐药(Initiaresistance):原来对抗结核药物敏感的TB,在应用抗结核药物治疗过程中发展为耐药,通常为治疗不当(如剂量不足、单药应用、疗程太短等)所致。临床上分离的结核菌(MTB)可耐多种抗结核药物(耐多药结核菌MDR-MTB),MDR-TB感染所致的结核病称耐多药结核病(MDR-TB)。广义上说,MDR-TB耐2种或2种以上抗结核药。而狭义的MDR-TB则是指包括同时耐异烟肼(INH.H)和利福平(RFP.R)两种以上抗结核药的结核病。亦即至少耐H和R。MDR-TB大多数见于复治结核病患者,其耐药品种及具体情况不尽相同,故治疗方案必须相对个性化。1抗多醇伤口的诊断MDR-TB病例的诊断有拟诊(可疑)病例(包括化疗效果不良和化疗失败的病例)和确诊病例(即耐药试验证实耐药的病例)。1.1化疗效果不良肺结核的化疗效果,在我国初治菌阳肺结核为95%左右,在国际为80%～85%。化疗效果在80%以下,认为是化疗效果不良。除诊断错误、治疗不当、结核菌变异外,应该可疑为耐多药肺结核。如Kritski报告206例复制病例的化疗效果,耐多药(MDR)的发生率,见表1。1.2痰菌持续阳性病例的临床症状恶化与x线恶化化疗失败的病例包括:①完成合理化疗、但疗程结束后痰菌持续阳性的病例。②化疗中痰菌持续阳性,临床症状恶化与X线恶化的病例。据统计化疗失败的病例中,多数为MDR-TB。1.3根据抗癫痫试验，抗癫痫前病例经过国家级或参比试验室者和质量合格的耐药实验结果,证实耐多药的病例。2抗多醇伤口处理WHO与IUATLD推荐一线抗结核药物和二线抗结核药物混合用于治疗MDR-TB:2.1第一抗结核药物一线抗结核药物中除INH和RFP同时耐药外,国际上选用SM、PZA、EMB。2.1.1化疗方案的率倾向减少SM为强效半杀菌药,为组成标准化疗方案的主要药物。SM的耐药频率趋向减少:①标准化疗方案中的SM,只在强化期的头两个月应用;②四联以下的化疗方案中的SM,常用EMB取代;③儿童与老年避免耳毒性,也常用EMB取代SM,因此,SM的应用减少,耐药率也减少。2.1.2核心药物的选择①PZA是高效半杀菌药物与最强的灭菌药物,是组成标准化疗方案的核心药物之一。②PZA在标准化疗方案中,只在强化期的头两个月应用,且该药的耐药率较少。2.1.3emb的抗菌活性①EMB的治疗量为抑菌作用,大量有杀菌作用。②EMB的抗菌活性与SM、PAS相似,在SM或PAS产生不良反应时,可取代SM或PAS。③EMB的耐药率很低,在我国5种一线耐药中的耐药顺位居第五位。2.2氨基糖苷类、环节酸酯类、fqs类耐H者可试以帕星肼(异烟肼对氨水杨酸盐,PSNZ,商品名结核清或力排肺疾)取代,后者为H和对氨基水杨酸的化学结合物,其在体内乙酰化灭活过程较慢,抗MTB作用更强,对部分(>50%)耐H的MTB,往往仍很敏感;有些耐R者改用利福喷丁(RFT)、利福布丁(RBT或ASM)。选用依据:①为全杀菌药:是组成标准化疗方案的核心药物。②RFP、RFT、RBT之间虽有双向交叉耐药性,但经研究或临床使用证实;耐RFP菌株中有6%对RFT敏感,有1/3(31%)对RBT敏感;用RBT治疗MDR-TB的痰菌转阴率为36%～43%。至于对氨基水杨酸盐,这是20世纪50年代常用的老药,由于体内代谢较快,应用剂量较大,有一定肝毒性,口服易至胃肠不良反应。一般静脉滴注自5～6g/d开始,逐渐增至8～12g/d,用于耐药结核病,有时颇见效果。氨基糖苷类选用的依据:①为半杀菌药,杀菌的强弱顺序为:AMK>SM>KM>CMP,其中CPM在有的国家已经取代了SM的临床应用。②SM、KM、AMK之间有单项交叉耐药,正确的使用顺序应该是SM、KM、AMK。③CPM与SM、KM、AMK之间也有一定的交叉耐药性,但不很大。因此,即耐SM、KM、AMK时,可选用CPM;反之,耐CPM时;可选用SM、KM、AMK。氟喹诺酮(FQS)具有较强的抗结核作用,特别是他们在体内组织渗透性好,分布广泛,能进入细胞内,杀灭巨噬细胞内MTB。迄今为止,耐FQS的MTB尚不多见,故耐一线抗结核药物者应考虑选用FQS。品种有氧氟沙星(OFX)、环丙沙星(CPFX)、氟罗沙星(FLX)、左氧氟沙星(LOFX)、加替沙星(GFX)和莫西沙星(MOFX)等。后三者尤为常用,它们的肝毒性轻微,在肝功能监护下,用于伴发肝功能异常的结核病患者尚比较适合。但糖尿病合并肺结核患者应用加替沙星时易引起高血糖或低血糖反应,因此高度警惕。FQS类相互间虽有双向交叉耐药性,但与其他抗结核药则无交叉耐药。FQS不宜与利福霉素(包括RFP、RFT)联合应用,因为后者是一种强力的细胞色素P450诱导剂,可促进FQS从血浆中清除,二者短期联合用于一般感染性疾病,可能影响尚小,但长程联合应用以抗TB、则难免降低疗效。硫胺类抗结核药主要有二硫异烟胺(ETH、1314TH)和丙硫异烟胺(PTH、1321TH)两个品种,1321TH较1314TH的不良反应少,我国只生产与使用1321TH,目前常被选用。TH类药物之间有双向交叉耐药性,但TH类除与TB1有交叉耐药外,与其他抗结核药物之间无交叉耐药性。大环内酯类抗生素对MTB和非结核分枝杆菌(NTM)也有一定抑菌活性,诸如罗红霉素(RM)、阿奇霉素(AZM)、克拉霉素(CAM)等。特别是AZM适用于HIV+/AIDS并发的结核病,因为它还可兼顾防治AIDS患者的其他机会感染(如大脑弓形虫症、隐孢子虫回肠感染等)。在研究试用中发现可能对MDR-MTB有效的药物有:①氯法齐明(CFM):试用于治疗MDR-TB,疗效为60%;②甲红霉素(CAM):对INH、RFP、EMB有协同作用;③阿莫西林、克拉维酸(AMX、TMT)二药联合治疗MDR-TB有一定效果。3耐药多药冠心病的治疗由于对HR两种主要药物耐药,因此MDR-TB的治疗十分困难,对耐多药结核病的治疗意味着:其疗程可长达18～24个月,将选用不良反应较多、较不宜耐药的、价格比较昂贵的、二线或新抗结核药物,且治愈率低、病死率高、外科治疗的可能性增加、预后差。3.1药物治疗mdr-tb-b①必须明确用药史:明确过去用过的方案、药物、疗程、疗效、不良反应。②必须至少用3种以上敏感药物组化疗方案,通常用4～5种敏感药物组成方案的治疗效果更好。③必须切忌“单药(增药)综合征”的用药错误。避免在耐药的方案中加入一种敏感药,该敏感药物很快发生耐药性,又加入另一种敏感药物,如此加药等于未加敏感药物治疗,可导致病情恶化。④必须注意治疗方案个体化。治疗MDR-TB没有绝对统一的治疗方案,应根据每个人的用药史和药敏试验结果,选用敏感药物组成治疗方案,完全做到治疗方案个体化。⑤必须明确各种抗结核药物相互之间的交叉耐药。治疗方案必须避免药物交叉耐药性对疗效影响。⑥必须采用每日疗法与长程疗法。⑦严格治疗的管理,强制性检查痰菌,每月查痰1次共6个月,以后每3个月查1次,直至治疗结束。3.2mor-tbpf的第三线方案编者理解:治疗初治病例的方案为一线方案,治疗复治病例方案为第二线方案,治疗耐多药病例的方案为第三线方案。无药敏试验结果MDR-TB的第三线方案的组成为3个月强化期KM(AMK、CPM)+1321TH+PZA+OFX(LVF、MXF、CPF),18个月继续期1321TH+OFX(LVF、MXF、CPF)。有药敏试验结果MOR-TB的第三线方案有两个方案,其组成如下:①已耐INH、RFP(同时耐或不耐SM)的第三线方案:3个月强化期KM(AMK、CPM)+1321TH+PZA+OFX(LVF、MXF、CPF)+EMB,18个月继续期1321TH+OFX(LVF、MXF、CPF)+EMB。②已耐INH、RFP、EMB(同时耐或不耐SM)的第三线方案:3个月强化期KM(AMK、CPM)+1321TH+PZA+OFX(LVF、MXF、CPF)+CS(PAS),18个月继续期1321TH+OFX(LVF、MXF、CPF)+CS(PAS),这两个方案中编者增加的新药LVF和MXF,均强于OFX和CPF的抗菌作用。3.3美国成立的流行病毒肺炎咨询委员会提出了六种h-m治疗方案，包括以下内容3.3.1在耐h的模式下RFP+PZA+SM(AMK),疗程6～9个月。3.3.2在耐ihs的模式下RFP+PZA+SM+OFX(CPF),疗程6～12个月。3.3.3在抗inh和ptp模式下的系统PZA+EMB+SM+OFX(CPF),疗程18～24个月。3.3.4在耐h模式下，rfp和elbPZA+SM+OFX(CPF)+2个其他药,疗程痰菌阴转后24个月。3.3.5在耐h模式下，rfp和plaEMB+SM+OFX(CPF)+2个其他药,疗程痰菌阴转后24个月。3.3.6治疗合并症或并发症的治疗SM+OFX(CPF)+3个其他药,疗程痰菌阴转后24个月。注:上述5个方案中的其他药,包括:其他可选用的1312TH、CS、PAS;其他可能有效的CFM、RBT、CAM、AMX+