意外伤害保险中如何区分疾病与意外

PAGEPAGE8意外伤害保险中如何区分疾病与意外由于意外伤害保险责任范围排除了疾病原因，故在实践中如何区分意外与疾病是十分重要的，但并非易事。区分意外与疾病一般认为有效的方法是认定事故的真正近因，而认定事故的近因就必须遵守认定近因的规则，明确近因是对事故发生起主要支配作用的原因。当然，近因作为因果关系的认定规则之一，其本身也存在政策因素，具体到个案会出现不同的认识。但近因原则仍然是科学的有效的认定方法。笔者经过调研认为意外伤害保险中关于区分疾病与意外的争议，主要存在以下三种情况：（一）事故引起的疾病对于事故发生引起疾病的情况从而产生伤害的，必须分析到底是意外还是疾病是造成伤害的近因。一般来说如果意外事故同时造成疾病，并造成伤害，则伤害的近因是意外，但如果疾病在事故发生后已经经过了一段时间，则应认为疾病是近因。（参见陈欣著，《保险法（第三版）》，北京大学出版社，2010年9月第3版，第160页。）1.在一起国内某法院审理的案件中，被保险人前去安哥拉打工，两年后回国，并于回国后几日身体不适，十几日后死于恶性疟。该病的传播途径是蚊子，由于国内气温很低，没有蚊子出现，况且被保险人家乡地区自90年代中期已无恶性疟疾，恶性疟疾从蚊叮到发作具有一定的潜伏期，因此可以认定其系在国外被蚊虫叮咬后感染恶性疟致死。法院认定本案属于意外事故，其判决理由为被保险人所患恶性疟并非其体内原有疾病，即该疾病并非孤立存在，导致其感染恶性疟的直接原因系蚊虫叮咬，整个事件的发展过程应当是首先被蚊虫叮咬，然后感染恶性疟，最终导致死亡。上述因果关系链条中从最初原因发生到结果发生是完整、紧密的，蚊虫叮咬作为整个环节的启动因素，亦应当成为死亡结果的直接原因。笔者原来认为王某所患恶性疟显然是在其被蚊虫叮咬后经过了一定的潜伏期才发生的，首先不符合意外的突发性要件，其次蚊虫叮咬本身并不会致人死亡，再者病菌入侵最终还是在身体内部发生病变，故被保险人的死亡近因是疾病不是意外。但是，在本案的特殊情形下，蚊虫叮咬后的潜伏期过程中王某并未有其他患病表现，否则可以提前救治。其疾病发作后很快就死亡，是符合突发性的条件的，蚊虫叮咬本身不会致人死亡，但在本案王某的情况下，其在非洲工作遭受带有病菌的蚊虫叮咬并导致疾病是预料之中的，故应该认为此时王某的死亡属于意外而不是疾病。本案明显属于意外引起的疾病，此时蚊虫叮咬是近因。因此，分析近因需考虑当时的时空背景，如果不这样考虑，则一般人显然不会认为蚊虫叮咬会造成死亡。2.英国法院曾经审理过这样一个案件，被保险人不慎跌倒在地受伤并导致肩膀脱臼，他被人抬到床上休息后由于其身体虚弱且肩膀无法撑重，以致被褥常常滑落，最终受凉患上了肺炎，后因此而丧生。英国法院判决本案被保险人的死亡属于意外事故，这是因为法院判决认定被保险人死亡的近因是意外伤害，即不慎跌倒，而不是后来的肺炎。（参见周学峰著，《保险法上的因果关系认定与司法推理——以意外死亡保险为例》，载于《政法论丛》，2011年第2期，第54页。）但是本文认为，近因是事故发生的有力原因，在本案中，被保险人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥长期滑落更不能认为是跌倒的必然结果，肺炎作为打破因果关系链条的因素已经将跌倒排除在原因之外。（二）疾病引起的事故本身属于疾病导致的事故显然不能认为属于意外，但是疾病也可以造成意外事故。1.被保险人在过河时突发癫痫昏厥，溺水死亡，法院判决被保险人死于意外事件。（参见陈欣著，《保险法（第三版）》，北京大学出版社，2010年9月第3版，第159页。）笔者对此有不同意见，在此案件中，被保险人死亡的近因明显是癫痫而不是溺水，溺水只是事故的最近的原因而不是近因。在本案的特殊情况下，过河时发生癫痫导致溺水显然具有可预见性，是在预料之内的，没有癫痫发作是不可能溺水的，癫痫对于死亡的发生具有支配作用，故应认为癫痫是近因。当然，依据普通人观点，会认为显然是溺水死亡，与癫痫没有关系，但笔者认为近因属于癫痫是排除了其他可能性，在当时的环境下是基本上具有死亡的高度可能性的。如果当时有其他可能性，例如有人前往施救，但未成功，则也应认定死亡的原因为意外。例如，被保险人在等地铁时发病摔下地铁被撞身亡，一般会被认为是意外，原因在于发病并不必然摔下地铁，也可能倒在站台。2.在一起保险纠纷中，被保险人因自身所患癫痫病症发作，导致其摔倒进而受伤死亡。保险公司认为造成被保险人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的发作，并非外来因素所致的意外伤害事件。疾病所致损害结果，不属于意外伤害保险的保障范畴。因此，保险公司不同意赔偿。法院经审理认为，此前被保险人亦曾有多次疾病发作的情形，但这些疾病发作并未造成死亡结果。因此，其患有癫痫病与其疾病发作导致摔伤并进而死亡之间，不存在必然性的或者高度盖然性的因果关系。在意外伤害保险的范畴内，被保险人自身所患的癫痫病症，固然是导致其在工作中摔倒的原因，但是癫痫病者发作所导致的摔倒，显然并不必然造成患者重型颅脑损伤并进而死亡的结果。该死亡结果对于癫痫患者而言，是一种“意外”，属于意外伤害保险的承保危险，保险公司的抗辩观点，在逻辑上不能成立，应当承担给付保险金的责任。笔者同意法院的判决观点，此案属于疾病导致的意外事故，与前述案例癫痫导致溺水不同的是，此案中癫痫之前多次发作，本次发作导致的摔倒进而死亡之间不具有可预见性。（三）事故发生时被保险人患有疾病1.意外事故发生时，如果被保险人患有疾病，则必须分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保险人身体衰弱，结果被保险人更容易受到意外事故的伤害，但并没有实质促成事故的发生，那么事故发生时，不能认定疾病是伤害的近因。（参见陈欣著，《保险法（第三版）》，北京大学出版社，2010年9月第3版，第159页。）此时，意外是伤害的唯一原因，疾病本身与事故并无因果关系。例如，2012年6月13日原告李某下楼时不慎摔伤，于2012年6月14日去北京某医院治疗，经医院诊断为腰椎2、腰椎3由于外伤压缩骨折，暂时保守治疗。2013年6月27日原告李某在北京某医院住院治疗其病历记录记载的现病史为：行腰椎正侧位片示椎体压缩骨折。2013年7月6日原告李某在北京某医院入院治疗结束，其出院记录上记载：主要诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折；其他诊断为严重骨质疏松症，椎体成形术后。本次住院原告李某的医疗费：40415.76元，扣除农村合作医疗范围内的报销数额，原告李某个人支付医疗费共计：22558.98元。李某在保险公司投保了意外伤害保险，之后李某向保险公司申请理赔。2012年9月29日，被告保险公司给原告李某出具的理赔决定通知书，该理赔通知书记载：经保险公司审核确认，原告李某本次出险治疗，诊断为病理性骨折，影像报告诊断显示胸椎退行性改变、腰椎间盘膨出，非意外责任，故本次理赔金不予给付。2013年6月6日，北京某医院骨科医生接受法院调查时陈述称：原告李某本次腰部骨折是由于意外造成的，一般老年人60岁以上都会有骨质疏松，摔倒后是可以引起骨折的。法院经审理认为李某此次骨折的根本原因不是因为骨质疏松造成的，其骨折的根本原因属于意外跌倒事件。在本案中，骨质疏松只是被保险人的个人体质状况，其本身只是更容易导致伤害，但与本案的伤害之间并不存在因果关系。2.猝死实践中对于猝死的原因认定存在极大的争议。猝死，分为心源性猝死和非心源性猝死，一般均认为属于疾病导致的死亡。所以，依据日常生活经验法则，对于猝死原则上均应认为是疾病导致，不属于意外。但是，即使死亡诊断证明书上记载为猝死，而被保险人本身也存在心脑血管疾病，实际是因为意外造成的，也应认定为意外。也就是说，猝死一般属于疾病，例如在办公室里坐在椅子上猝死。但因为跌倒或碰撞造成的死亡即使被认定为猝死，也可被认定为意外，此时的猝死是意外造成。问题是，此时认定为意外的意外情形要求具有明显性，比如碰撞有外伤或外部痕迹、摔下的高度比较高，否则在实践中也不好认定。例如，被保险人只是摔倒，究竟是摔倒引发了疾病还是疾病发作导致了摔倒，就无法认定。但是，如果没有外伤，证明摔倒的可能性较小，再辅之以被保险人存在疾病的证明，则可以认定系疾病导致。应当注意的是，法院在确定猝死是否属于意外时，应科学的分配举证责任。原则上，对于猝死应初步认定属于疾病，主张属于意外的应承担举证责任，此时的举证责任不在保险公司。但是保险公司如果举证证明被保险人生前患有心脑血管疾病，死亡时无外伤或其他痕迹，则更应被认定为疾病。3.在意外事故发生时，如果疾病和意外共同造成了事故的发生，则可以认定意外事故存在意外和疾病两个近因，此时保险公司仍应赔偿，但法院可以确定赔偿比例。司法实践中可以通过鉴定来确定意外在事故中的具体责任比例，但前提应是意外与疾病共同促成事故的发生，如果疾病只是提前存在的条件之一则不能认定为原因。最新出台的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，对于保险事故的原因难于确定的，法院可以根据内心确信按照相应比例支持被保险人主张。在意外伤害保险中，依据该规定即使事故原因无法确定是意外还是疾病，但均具有一定可能性的，法院可自由裁量一定比例要求保险公司按照意外进行理赔。如果已经通过鉴定确定了相应的原因比例，则应视为事故原因确定，法院直接依据原因比例确定责任比例即可。综上，笔者认为认定意外应坚持以突发性、偶然性、外来性为要件，在具体认定时应以近因为标准。对于近因，我们在认定时应坚持客观性，应先不考虑是否属于保险责任范围，而应客观认定，之后再考虑是否属于保险责任范围。对于近因应坚持其是对事故发生其主