侧弯,儿麻(郑大医学院)

骨外科畸形与矫形支具的应用西安交通大学第一附属医院马巍

一、脊柱侧弯畸形（一）、脊柱侧弯的定义1.正常的脊柱形态脊柱由24节独立脊椎骨的构成。脊柱的每一节椎骨在前方部分称为椎体，后方部分由小关节和椎弓根构成，椎弓根将椎体与小关节相连接。椎骨对脊柱提供支持并由椎间盘连接起来。椎间盘由中间充满胶状的髓核和环绕髓核的强韧纤维称纤维环构成，能承受弯曲、扭转和吸收震荡。由7节颈椎、12节胸椎和5节腰椎构成。正常的脊柱正侧位2.脊柱侧弯的定义脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少。脊柱侧凸是一种临床诊断，可由多种疾病引起，其中80％以上为特发性脊柱侧凸。所谓特发性，是指目前因还未明确。它好发于青少年，国内外发病率统计在2％～4％之间，女性尤其多见，女：男比例约为4：1。特发性脊柱侧凸常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育期结束，到成年期（20岁以后）进展变慢或停止进展，到50岁以后，由于退变等原因又会出现较快速的进展。

典型的剃刀背（二）、症状和体征1、临床症状

轻度脊柱侧弯并不引起任何症状，但可在洗澡时被父母发现脊柱或胸廓畸形而就诊。病程长久，可自觉腰背酸胀不适，容易疲劳，劳动能力减退。畸形严重者，可继发胸廓畸形，引起胸、腹腔脏器功能障碍，出现气短、心悸、消化不良、食欲不振等症状。神经根也可因受牵拉或压迫而产生神经根疼痛等症状，甚至脊髓受压而引起脊髓麻痹。

2、体征

站立位检查可发现脊椎向一侧或双侧侧凸，伴发胸廓变形，脊柱凸侧胸后壁隆起呈剃刀背畸形，弯腰时最明显。凸侧胸前壁凹陷，凹侧胸后壁平坦，前胸隆起。脊柱凹侧肋缘与髂骨翼距离缩短。骨盆向脊柱凸侧倾斜。脊柱凸侧肩胛骨抬高，双肩倾斜。少数侧弯畸形严重者，可有运动、感觉功能障碍，甚至发生不同程度的瘫痪。如为先天性脊柱侧弯，侧弯部皮肤可见生长毛发、色素痣或脂肪瘤等。

检查时应作悬吊或牵拉试验，观察脊柱畸形有无减轻，以估计畸形僵硬程度。测量身高和坐高，以便与术后比较。3、X线摄片检查（1）、角度测量：首先在正位片上定出侧凸的上下端椎，这二个椎体是整个弯曲中最为倾斜的，通常呈旋转中立位。沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一直线，并引两条与其各自垂直的直线，二线夹角即为侧凸的Cobb氏角。以同样的方法在Ｘ线侧位片上测量出可能存在的异常的矢状面形态，如胸椎前凸或过度后凸。aa脊柱侧弯早期畸形外观

Cobb测量法

目前常用Cobb角10度作为诊断侧弯的最低标准。

椎体旋转度的测量2、椎体旋转度的测量：根据正位Ｘ线片上椎弓根与椎体侧壁的位置关系，将其分为５度：０度为椎弓根对称；Ⅰ度为凸侧椎弓根移向中线，但未超出第１格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ度为凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ度为凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ度凸侧椎弓根超越中线，靠近凹侧。3、骨骼发育度的估计：骨骼成熟度在评估脊柱侧凸的进展和决定治疗措施中非常重要，常用髂骨骨骺来估计，即Risser征。可将髂嵴分成4等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移动25％为Ⅰ度，50％为Ⅱ度，75％为Ⅲ度，移动到髂后上嵴为Ⅳ度，骨骺与髂骨融合为Ⅴ度，此时骨骼发育停止,另外，Ｘ线侧位片上椎体的骨骺环与椎体融合也说明脊柱生长发育停止。KingⅠ型KingⅡ型KingⅢ型KingⅣ型KingⅤ型

King分型示意图

（三）、治疗Curve(degrees)RissergradeX-ray/referTreatment10to190to1Every6months/noObserve10to192to4Every6months/noObserve20to290to1Every6months/yesBraceafter25degrees20to292to4Every6months/yesObserveorbrace

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29to400to1ReferBrace29to402to4ReferBrace>400to4ReferSurgery

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1.非手术治疗：早期发现，积极开展非手术治疗绝大多数的脊柱侧凸，特别是占90％以上的特发性脊柱侧凸不是一开始畸形就很严重，它有一个较长的发展过程。开展群体普查，早期发现，早期治疗，减轻侧凸的严重程度，减少手术治疗率是脊柱侧凸治疗的基本方向。支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35度以内的特发性侧凸，Risser征<=2度的患者，支具治疗的有效率可达75％以上。而目前我国支具治疗差距较大，成文的报道很少，支具制做多不正规，治疗欠规范，缺乏专门医生指导。迅速改变目前这种消极等待开刀的局面，是一急待解决的问题。

（1）.无需处理：如果弯曲不到20度，病情进展不会很明显，通常不需要治疗。然而对于还有很大生长发育潜力的孩子建议定期随访，因为弯曲进展的可能很大。随访时除做临床检查外需行脊柱正侧位摄片检查。（2）.支具治疗：<1>适应症a．20-40度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔40—60度之间也可用支具。b．骨骼发育未成熟的患儿早期，其中重要的指征是椎体软骨骨骺闭合的状况以及Risser征，同时结合月经史、乳房发育及阴毛发育情况；c．节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8个节段50度侧凸支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧凸者。d．40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸,Boston支具效果最佳。<2>支架的分类

根据矫正侧凸位置的高低，支具大体可分为两类：一类是带有颈托或上部金属结构的支具，通常统称为CTLSO。典型的如Milwaukee支具。主要适用于胸椎侧凸，特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能有效维持躯干平衡。缺点是由于颈圈使支具外观难于接受。另一类则是不带颈托、高度只达到腋下的支具，统称为TLSO，也常称为腋下支具。如Boston支具。该支架优点是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。其他类型：以上是两种目前使用最多的支具，它们是治疗胸弯和腰弯最具代表性的支具，其他Charleston支具等。MilwaukeeBrace一般认为Milwaukee支具治疗脊柱侧弯的机理是在运动中同时施加牵引和侧方压力使畸形得到改善。适应于高胸段、胸颈段的侧弯畸形,即顶椎高于T7的侧弯畸形。MilwaukeeBraceBoston支具Boston支具矫正侧弯的机理除具有支具本身的矫正作用外，还包括减小腰椎前凸和侧方压垫的作用适用于顶椎在Ｔ7以下的脊柱侧凸，即腰段、低胸段的侧弯畸形

腰段Boston支具侧凸顶点位于腰1椎体以下和腰骶椎成角。胸腰段Boston支具用于胸腰结合的侧凸（顶点位于Ｔ12～Ｌ1）和下胸椎的侧弯畸形（顶点在Ｔ10～Ｔ11），胸段Boston支具用于胸椎双弯曲和顶点在Ｔ6的胸椎侧弯畸形。Charleston支具将侧弯的脊柱固定于最大矫正位置部分时间穿戴的支具。应用此类支具时应强调根据侧弯的类型选择支具的固定范围，其目的是在矫正原发畸形的同时避免继发畸形的发生或加