儿科学教学课件：儿童结核病

儿童结核病教学大纲掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防掌握小儿原发型肺结核的临床特点、和诊断熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标熟悉结核感染的特点了解小儿结核病的发病机理鲁迅先生1881年-1936年1919年5月，《新青年》杂志发表鲁迅的小说《药》，作品刻画了一个叫“华小栓”的形象：华小栓得了“痨病”，需要人血馒头才能治愈。“痨病”的主要症状是“拚命咳嗽”和“满头流汗”(小说中语言)。1936年10月19日,鲁迅先生也因“肺结核”病逝于上海，年仅56岁。林黛玉红楼梦女主角林黛玉“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾”，并且病症主要表现是咳嗽、咳痰、数量不等的咯血，“又咳嗽数声，吐出好些血来”。（肺痨）概述-Introduction定义：结核病（Tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，以肺结核最常见。MycobacteriumTuberculosis全球结核病发病率（2014）2014患病率全球174/10万南非834/10万我国89/10万2014发病率全球133/10万南非696/10万我国68/10万根据发病率估算的绝对人数2014新发病例全球960万男性540万女性320万

儿童100万我国94万220万100万94万全球结核病死亡率（除外HIV感染）全球死亡150万儿童14万TB-全球公共健康紧急事件！！TB是主要的全球性健康问题感染性疾病中，病死率位居第2，仅次于HIV每年约有新发病例9,000,000死亡病例2,000,0001993年WHO将TB列为全球公共健康紧急事件！！DOTS策略DirectlyObservedTreatment+Shortcourse政府对结核病规划的承诺：通过痰涂片镜检发现病人：痰菌检查，是发现传染性结核病人的黄金指标

可疑结核病者，都要进行三次痰涂片显微镜检查

医务人员直接观察下的短程化疗：是“DOTS”策略的核心全程督导并确保病人能完成全疗程（6~8个月）治疗。建立正规的药物供应系统世界卫生组织有固定的合作伙伴建立对规划执行的监督、评价系统TheEndTBStrategy（2015-2030）病因-结核杆菌人型牛型鸟型鼠型分枝杆菌属抗酸性需氧革兰阳性流行病学-Epidemiology传染源：开放性肺结核特别是痰涂片阳性者正规治疗2-4周后传

染性减少未经治疗的结核病人传播途径：呼吸道传染消化道传染其他皮肤传染经胎盘或吸入羊水感染流行病学-Epidemiology2023/3/25流行病学-Epidemiology易感人群：贫困、拥挤、营养不良社会经济落后年龄越小，越易发病免疫抑制麻疹、百日咳白血病、淋巴瘤艾滋病（HIV）免疫抑制剂治疗（肾病等遗传：亚洲人>非洲人>白人HLA-BW35贫穷HIV发病机理-细胞介导的免疫反应杀灭感染≠发病机体免疫力细胞免疫细菌数量细菌毒力发病感染5-15%发病机理-迟发型变态反应是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞引起细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞儿童结核病的特点对结核分枝杆菌高度敏感淋巴系统广泛受累婴幼儿原发综合症易恶化，结核广泛播散青春期发生播散的可能大大降低，但却更易进展为成人型肺结核大多不能通过结核菌培养得到证实大多数儿童结核不具传染性因为小儿无明显咳嗽或咳嗽的强度不足以释放悬浮于空气的颗粒痰中细菌量少儿童结核具有肺内和肺外等多种表现形式，有时不易与结核感染鉴别肺外结核比成人更常见儿童结核病的特点结核病的临床分型原发型肺结核原发综合征及支气管淋巴结结核血行播散性肺结核急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核继发性肺结核浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎结核性胸膜炎结核性干性、渗出性、脓胸肺外结核诊断

Diagnosis病史及临床表现

结核中毒症状：长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等，或其他系统症状结核病接触史年龄越小，意义越大卡介苗接种史有无急性传染病史麻疹、百日咳等有无结核过敏表现疱疹性结膜炎、结节性红斑2023/3/2526结核菌素试验

结核杆菌纯蛋白衍生物（Proteinpurifiedderivation，PPD）试验方法：皮内注射0.1ml(5μ)PPD左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内6-10mm皮丘48-72小时后观测结果

结核菌素试验-临床意义红晕及硬肿

平均直径

<5mm 阴性

5-9mm 阳性（+）

10-19mm中度阳性（++）≥20mm 强阳性（+++）有水疱、破溃、淋

巴管炎或双圈反应

极强阳性（++++）2023/3/2528接种BCG与自然感染PPD阳性的主要区别

颜色 质地 厚度 边缘自然感染 深色 硬 厚 清BCG接种后

淡红 不硬 薄 不清

直径 阳性反应

持续时间自然感染 10~15mm 较持久 7-10天以上BCG接种后

5~9mm 逐年减弱 2-3天消失1 2 3 4 5直径持续时间临床意义——阳性反应接种卡介苗后年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示呈感染过结核分枝杆菌婴幼儿（未接种卡介苗者），阳性反应多表示体内有新的结核病灶强阳性反应者示体内有活动性结核病灶阴性反应转为阳性反应，或强度由原来<10mm增至>10mm，且增幅>6mm示新近有感染(2年内)临床意义——阴性反应未感染过结核分枝杆菌迟发型变态反应前期(初次感染后4-8W内)假阴性反应（机体免疫功能低下或受抑制者）危重TB急性传染病：麻疹、水痘、风疹、百日咳极度虚弱、重度营养不良、重度脱水重度水肿糖皮质激素或其他免疫抑制剂的使用原发或继发的免疫缺陷技术误差或所用结核菌素已失效实验室检查结核杆菌检查痰涂片支气管肺泡灌洗液清晨空腹胃液培养脑脊液浆膜腔液找到结核杆菌是确诊手段

免疫学诊断及分子生物学诊断酶联免疫吸附试验(ELISA)

聚合酶链式反应(PCR)

结核杆菌早期分泌性目标抗原（ESAT）定量特异的干扰素检测（T-spot）血沉：多增快，反映结核病的活动性影像学检查X线检查做为普查手段发现病变确定诊断、明确类型、帮助临床分期观察动态变化、判定疗效CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面有独到的作用高分辨率CT可显示早期粟粒性肺结核其他辅助检查支气管镜检查周围淋巴结穿刺液涂片检查肺穿刺活体组织检查或胸腔镜活体组织检查原发综合征急性粟粒型肺结核右上Ⅲ型肺结核—干酪性肺炎右侧结核性胸膜炎支气管镜影像表现病变部位的支气管黏膜充血水肿、可见黏性分泌物附着上叶后段支气管开口狭窄支气管镜影像表现息肉样新生物致开口闭塞TBaffectsmanypartsofthebody除了指甲、头发，身体所有部位能感染结核杆菌治疗一般治疗：

营养、休息、环境、填报、定期复诊药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌防止血行播散药物治疗原则：早期联合适量规律全程分段抗结核药物杀菌药物：细胞内、外药物浓度为MIC的10倍以上全效杀菌药：细胞内、外药物浓度为MIC的50~90倍异烟肼(Isoniazid,INH)利福平(Rifampin,RFP)半效杀菌药：链霉素(streptomycin,SM)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)抑菌药：细胞内、外药物浓度为MIC的10倍以内乙胺丁醇(ethambutol,EMB)乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)化疗方案标准疗法用于无明显自觉症状的原发性肺TB每日服用INH、RFP和(或)EMB疗程为9～12个月两阶段疗法用于活动性原发型肺结核急性粟粒性结核病，结核性脑膜炎两阶段疗法强化治疗阶段联用3-4种杀菌药物目的：迅速杀灭细菌、

防止耐药菌株产生为化疗的关键阶段时间短程疗法2个月长程疗法3～4个月巩固治疗阶段联用2种抗结核药目的：巩固疗效、防止复发时间短程疗法

4个月长程疗法12-18月短程疗法为结核病现代疗法的重大进展WHO提倡直接监督下服药+短程化疗（DOTS）作用机制迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌痰菌早期转阴并持久转阴吸收消散快，远期复发少6个月短程化疗方案2HRZ/4HR2个月INH、RFP、PZA/4个月INH、RFP2SHRZ/4HR2个月SM、INH、RFP、PZA/4个月INH、RFP2EHRZ/4HR2个月EMB、INH、RFP、PZA/4个月INH、RFP2HRZ/4H3R32个月INH、RFP、PZA/4个月每周3次INH、RFP预防控制传染源痰涂阳性者普及卡介苗接种最有效的预防措施禁忌：先天性胸腺发育不良不全症或严重联合免疫缺陷病急性传染病恢复期注射局部湿疹、全身性皮肤病结核菌素试验阳性预防性抗结核治疗潜伏结核感染

latenttuberculosisinfection定义由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验（PPD）阳性除外卡介苗接种后反应X线胸片或临床无活动性结核病证据者诊断及治疗诊断要点病史多有TB接触史临床表现有或无结核中毒症状，无阳性体征胸部X线正常PPD阳性与慢性扁桃体炎、RUTI、UTI及风湿热鉴别治疗INH10mg/kg(<0.3g/d)6-9m有症状者可配合RFP或PZA，6-9m治疗指征接种过卡介苗，但PPD最近2年内硬结直径增大≥10mm者PPD新近由阴性转为阳性者PPD呈强阳性反应的婴幼儿和少年PPD阳性并有早期结核中毒症状者PPD阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者PPD阳性，新患麻疹或百日咳者PPD阳性的HIV感染者及AIDS患儿原发型肺结核

Primarypulmonarytuberculosis定义结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%病理病变多位于右侧、肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处渗出：炎症细胞、单核细胞和

纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪性病变结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润典型的原发综合征呈“双极”病变，病灶周围炎症广泛，可累及肺段甚至整叶临床表现症状轻重不一轻者可无症状（年龄较大儿童）一般起病缓慢，结核中毒症状症状较重者可急性起病（婴幼儿）高热39-40℃，一般情况好，2-3周后转为低热结核中毒症状常伴呼吸道症状：干咳、呼吸困难婴儿：体重不增或生长发育障碍临床表现部分高度过敏状态眼疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑多发性一过性关节炎局部压迫症状：百日咳样痉挛性咳嗽、哮鸣、声嘶、静脉怒张体征肺部体征不明显，与X线改变不一致周围淋巴结肿大病灶较大可有叩诊浊音，听诊呼吸音减低可伴肝脏肿大（婴儿）X线检查对诊断帮助很大（正侧位）原发综合征：肺内原发灶多变双极影”较少见支气管淋巴结结核最常见

①炎症型

②结节型

③微小型原发综合征右肺门淋巴结结核（炎症型）

肺门淋巴结结核（肿瘤型）其他CT扫描支气管镜检查可见狭窄、粘膜改变肿块、火山样突起87.5%小儿TB有阳性表现实验室检查诊断病史：卡介苗接种史结核病接触史临床表现体检注意“卡疤”实验检查、结核菌素试验肺部影像学儿童肺结核临床诊断标准发热、咳嗽持续2周以上胸部X线检查：有各型肺结核表现活动性结核病接触史结核菌素试验阳性抗结核治疗有效除外肺部其他疾病痰液、胃液结核杆菌涂片或培养阳性肺组织病理检查符合肺结核特征临床诊断：具1、2项，及3~6中任何2项确诊：具1、2