肾性贫血与肾性骨病课件

肾性贫血与肾性骨病肾性贫血与肾性骨病1（优选）肾性贫血与肾性骨病（优选）肾性贫血与肾性骨病2贫血是慢性肾脏病的重要并发症

CKD患者贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关，GFR<60ml/min/1.73m2时贫血的发生率升高；约2/3的患者在开始透析时血红蛋白≤110g/L贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关

AmJKidneyDis2001;38:803-812 AmJKidneyDis.1999;34:125-134贫血是慢性肾脏病的重要并发症CKD患者贫血的发生及严重程度3肾性贫血

肾性贫血：是指当排除了慢性肾功能衰竭以外的贫血原因后,出现的贫血即为肾性贫血。血尿素氮>10.7mmol/L,血肌酐>177μmol/L时即会发生贫血

存在慢性肾功能不全（Scr

177μmol/L)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人Hb<110g/L(Hct<33%)绝经期后女性及成年男性病人Hb<120g/L(Hct<37%)肾性贫血肾性贫血：是指当排除了慢性肾功能衰竭以外的贫血原因4肾性贫血的危害

机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。长期贫血导致主要脏器功能减弱，如卵巢或睾丸内分泌功能减弱免疫功能低下造成感染机会增加

严重影响患者的预后及生存质量肾性贫血的危害机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做功增大，左5CKD患者贫血的原因

红细胞生成减少EPO产生减少：BUN>35.7mmol/L时，肾脏几乎不产EPO铁缺乏：贮存铁减少和／或铁利用能力低下红细胞生成抑制因子造血原料的缺乏：叶酸、维生素B12缺乏甲状旁腺功能亢进：抑制红细胞生成、促骨髓纤维化红细胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍类、精氨等）出血CKD患者贫血的原因红细胞生成减少6评价贫血的常用指标

血红蛋白／红细胞压积红细胞指标（RBC、MCV、MCH、MCHC）网织红细胞计数铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）大便潜血评价贫血的常用指标血红蛋白／红细胞压积7否

血液学检查贫血纠正，定期随访

铁缺乏否 是铁剂治疗

正常 是EPO治疗贫血未纠正

CKD患者贫血的诊断治疗思路

CKD患者 是

Hb

120g/L（男性及绝经后女性）

Hb

110g/L（青春前期或绝经前女性） 是化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血否 血液学检查 铁缺乏否 正常贫血未纠正 CKD患者贫血的8

EPO治疗提高生活质量随着Hb的增加

氧的利用度

肌肉的力量和功能

认知和大脑电生理功能

心功能好转性功能改善 EPO治疗提高生活质量氧的利用度9EPO治疗时Hb的目标值

Hb110～120g/L

研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善

GuidelineandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiain ChronicKidneyDisease:2007UpdateofHemoglobinTarget AmJKidneyDis.2007;50(3):471-530EPO治疗时Hb的目标值Hb110～120g/L10EPO产生减少：BUN>35.皮下注射EPO达到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或静脉注射5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；纯红细胞再生障碍性贫血>177μmol/L时即会发生贫血纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，院率降低，生活质量改善应用rHu-EPO时补充铁剂的目的是改善红细胞的生成，钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高纯红细胞再生障碍性贫血认知和大脑电生理功能绝对性铁缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%补铁治疗的方法（口服补铁）EPO产生减少：BUN>35.补铁治疗的方法（口服补铁）纯红细胞再生障碍性贫血应用促红素后的监测

血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后每2～4周监测一次。使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，Hct每周平均升高1％EPO产生减少：BUN>35.应用促红素后的监测血红蛋白，11rHu-EPO治疗可能的副作用

高血压（15-20%）癫痫（3%）高钾血症（1%）rHu-EPO治疗可能的副作用高血压（15-20%）12

血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少EPO用量可以降低血压，说明血压升高与促红素相关。原因：Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生治疗措施：调整降压药物出现高血压脑病应停止应用EPO高血压血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少13

研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症高钾血症

高钾血症的发生率为1%左右，并未显示应用EPO比未使用者发生率高

其他癫痫研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说高钾14

皮下注射EPO达到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或静脉注射EPO达到500IU/(kg·w)(30000IU/w)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括：炎症性疾病、肿瘤慢性失血、溶血、脾功能亢进甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎维生素缺乏、营养不良ACEI／ARB和免疫抑制剂等药物的使用EPO治疗的低反应性(EPO抵抗)皮下注射EPO达到300IU/(kg·w)(20000IU15

rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。确诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。Hb以5~10g/(L·w)的速度快速下降，需输红细胞维持Hb水平血小板和白细胞数正常，且网织红细胞绝对计数<10000/ulPRCA的处理：在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPo制剂输血支持，免疫抑制治疗，肾脏移植，新型药物PRCA的预防：EPO需要低温保存纯红细胞再生障碍性贫血rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA16骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。免疫功能低下造成感染机会增加稳定治疗期间，至少每3月一次。分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。而非使SF或TFS达到某一特定水平研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）补铁治疗的方法（静脉补铁）SF>500ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水SF或TSAT水平暂时过高：暂停静脉铁剂以避免铁过度负荷免疫功能低下造成感染机会增加稳定治疗期间，至少每3月一次。CKD患者贫血的诊断治疗思路稳定治疗期间，至少每3月一次。使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，约2/3的患者在开始透析时血红蛋白≤110g/L造血原料的缺乏：叶酸、维生素B12缺乏值得注意的是：

应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标值铁也是生成血红蛋白所必需的。铁缺乏是影响促红细胞生成素疗效的重要而常见的原因

25%～37.5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。值得注意的是：17

铁状态检测频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间，至少每3月一次。铁状态评估指标血清铁蛋白（SF）：评估铁储备血清转铁蛋白饱和度（TSAT）：评估红细胞生成的铁充足性铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。CKD患者铁状态评估铁状态检测频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段C18CKD患者铁剂治疗的指征

铁剂治疗的指征：绝对性铁缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%功能性铁缺乏：rHuEPO治疗过程中，铁利用增加

SF

100ng/ml，但TSAT相对低CKD患者铁剂治疗的指征铁剂治疗的指征：19CKD贫血的铁剂治疗

CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb在110～120g/L为了达到并保持Hb目标值，应补充足够的铁剂使TSAT

20%及血清SF水平

100ng/ml应用rHu-EPO时补充铁剂的目的是改善红细胞的生成，而非使SF或TFS达到某一特定水平CKD贫血的铁剂治疗CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb20补铁治疗的方法（口服补铁）

剂量：>200mg元素铁/d，分2~3次服用制剂硫酸亚铁（含20%元素铁）葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）琥珀酸亚铁（含33%元素铁）注意事项口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收补铁治疗的方法（口服补铁）剂量：>200mg元素铁/d，21补铁治疗的方法（静脉补铁）

静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD患者的患病率和生存率静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成制剂右旋糖苷铁；葡萄糖酸铁；蔗糖酸铁（100mg/支）补铁治疗的方法（静脉补铁）静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD22静脉补铁的剂量

TSAT<20％和/或SF<100ng/ml：100～125mg/w，8~10周TSAT≥20％，SF≥100ng/ml：25～125mg/WSF>500ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用静脉铁剂3个月SF或TSAT水平暂时过高：暂停静脉铁剂以避免铁过度负荷静脉补铁的剂量TSAT<20％和/或SF<100ng/m23肾性骨病肾性骨病24绝对性铁缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加稳定治疗期间，至少每3月一次。葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）降低，导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌>177μmol/L时即会发生贫血钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高20%及血清SF水平100ng/mlHct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD患者的患病率和生存率成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。20%及血清SF水平100ng/ml研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心β2-微球蛋白淀粉样变β2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和血清转铁蛋白饱和度（TSAT）：评估红细胞生成的铁充足性分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血SF>500ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水补铁治疗的方法（静脉补铁）骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性

高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变β2-M淀粉样变肾性骨病的分类

分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病 是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是 指和肾脏相关的疾病。绝对性铁缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%高25肾性骨病的定义

高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）:以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。β2-微球蛋白淀粉样变β2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。肾性骨病的定义高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）:以甲状旁腺26纤维性骨炎发病机制

低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌

高磷血症：抑制1α羟化酶的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。

活性维生素D3的变化：肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1α羟化酶，使1,25-(OH)2D3合成减少，PTH基因转录和表达增加。骨骼对PTH的抵抗甲状旁腺自主性增生纤维性骨炎发病机制低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1,2527低转换型骨病发病机制

骨软化1,25-(OH)2D3缺乏铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病机制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲状旁腺切除过多使用1,25-(OH)2D3治疗氟和铁中毒等低转换型骨病发病机制骨软化28临床表现

肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形29实验室检查

钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血浆1,25(OH)2D3水平降低实验室检查钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高30放射学检查

纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头31CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb在110～120g/L分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。明应用EPO前是否就有癫痫机制未明，易患因素有老年，CAPD院率降低，生活质量改善EPO用量可以降低血压，说明血压升高与促红素相关。使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；TSAT≥20％，SF≥100ng/ml：25～125mg/W稳定治疗期间，至少每3月一次。2007;50(3):471-530骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性认知和大脑电生理功能血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少1999;34:125-134胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用静脉铁剂3个月诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。SF>500ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb在110～120g/L免疫功能低下造成感染机会增加纯红细胞再生障碍性贫血贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。EPO治疗的低反应性(EPO抵抗)GuidelineandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiain贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关EPO治疗的低反应性(EPO抵抗)应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标值化验RB