全科医学健康档案

第二节个人健康档案以问题为中心的个人健康问题记录（POMR）个人健康档案以预防为导向的周期性健康检查基本资料问题目录问题描述病情流程表主要问题目录暂时性问题目录SOAP一、个人健康问题记录采用以问题为导向的医疗记录(problemorientedmedicalrecord,POMR)该记录被美国家庭医疗规定采用。1、基本资料（1）人口学资料（2）健康行为资料（3）健康基础资料（4）既往史、家族史（5）其他例：个人健康档案药物过敏：血型：建档号：建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：籍贯：职业：民族：来沪日期：婚姻状况：生育史：月经史：身高：体重：费用类型：身份证号：现住址：电话：2、问题目录（1）主要问题目录：慢性病及尚未解决问题问题目录通常置于健康档案之首例：主要问题目录No12345记录时间95.3.195.3.195.3.1发生日期80.785.1295.3问题名称高血压丧偶脑血栓ICPC转归→③（2）暂时性问题目录：急性问题No时间症状体症问题名称ICPC处理签字194.7.12腹痛腹泻菌痢肌注庆大294.9.18踝关节肿痛扭伤沈阳红药395.2.1头晕BP150/100血压开高休息近来加班劳累例：暂时性问题目录WONCA在1987年推出国际初级保健分类ICPCICPC（国际初级保健问题分类）由二维结构组成1、7个成分：表示所分类的项目，由2位数码来分类（1）就诊原因：0~29（主诉和症状：头痛、腹泻…）（2）诊断、预防过程：30~40，如预防注射、筛检…（3）药物、治疗过程：50~59，如注射55、药物50（4）检验化疗结果：60~61（5）管理、住院（6）转诊（7）诊断疾病：67~，如L76踝关节骨折，D88阑尾炎62~662、17个系统：表示问题的分类，由一个英文字母代表A：一般性问题B：血小板、淋巴系统D：消化系统F：眼H：耳K：循环L：骨骼N：神经P：心脏R：呼吸系统S：皮肤T：内分泌、代谢U：泌尿系统W：怀孕、分娩X：女性生殖系统Y：男性生殖系统Z：社会家庭问题左脚疼痛L15呕吐D10担心得胃癌D26担心得心脏病K24怀孕W02例：3、问题描述和问题进展记录问题描述是POMR的核心部分，将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述S(subjectivedata)：主观资料（主诉、症状、病史、家族史）O(objectivedata)：客观资料（体征、实验室检查）A(assessment)：评估（诊断、鉴别诊断）P(plan)：计划（治疗、进一步诊断）例：S：高血压30年，40多岁患糖尿病，6年前脑血栓，右侧偏瘫、失语、焦虑、烦躁、不能跟人交谈O：空腹血糖14mmol/L，二小时血糖17mmol/L，BP正常，血脂230A：脑血栓后遗症，糖尿病并发神经系统，末梢血管损害，可能造成眼、肾、心血管等的损害例：P：药物（优哒灵、二甲双胍、消渴丸…）功能锻炼教育：康复、饮食指导、糖尿病知识护理方面指导、心理疏导家庭角色调整4、病情流程表病情在一段时间内的变化情况，根据特殊疾病拟订项目，主要指标包括主诉、症状、检验结果、用药情况等。二、周期性健康检查记录运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别进行的健康检查。三、会诊、转诊记录转诊记录主要包括：（1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间（2）病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果、初步诊断、治疗情况（3）病人现在情况、存在的主要问题四、免疫接种计划表第三节家庭健康档案一、家庭基本资料包括家庭基本情况、家庭成员基本情况二、家系图男性女性结婚分居离婚同居死亡婚生子女亲生子女领养子女二、家系图流产居住在一起有遗传病73近亲结婚三、家庭评估资料（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三