冠心病合并糖尿病的新调脂策略

冠心病合并糖尿病的新调脂策略内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略23.0M36.2M↑57.0%14.2M26.2M↑85%48.4M58.6M↑21%

43.0M

75.8M

↑79%

7.1M15.0M↑111%

39.3M

81.6M

↑108%M=million,AFR=Africa,NA=NorthAmerica,EUR=Europe,SACA=SouthandCentralAmerica,EMME=EasternMediterraneanandMiddleEast,SEA=South-EastAsia,WP=WesternPacificDiabetesAtlasCommittee.DiabetesAtlas2ndEdition:IDF2003.糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）World2003=194M2025=333M↑72%AFRNASACAEURSEAWP19.2M39.4M↑105%EMME20032025糖尿病在亚洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:/prevalence/index(accessed10/7/2005)糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

†任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.无糖尿病糖尿病心脏病死亡率＋Rateper1000Person-Years

(95%CI)许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*有糖尿病无心梗史无糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年时的死亡率n=437n=2699n=183n=7437年心梗的风险

糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病无心梗>无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗

n=1304心梗无糖尿病

n=69糖尿病无心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=169急性心肌梗死患者的糖代谢状况

GAMI研究

181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(2/3患者糖耐量异常,1/4患者合并糖尿病)Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院3个月后(n=144)冠心病患者的糖代谢状况

欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.*n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史Total

patients

(%)32300204060InpatientsOutpatientsOGTT*5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)0204060InpatientsOutpatients无论是冠心病住院患者还是门诊患者,2个患者就有一个是合并糖尿病.中国冠心病住院患者的糖代谢异常

冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%

糖调节受损检出率为24.0%

总的糖代谢异常检出率为76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例:过去确诊糖尿病1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.冠心病危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变大血管并发症危险性01234-15-10-5510150-202056糖尿病患病时间胰岛素抵抗血脂异常高血压高血糖KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.微量白蛋白尿神经病变2600例基线时无糖尿病和冠心病的患者的HOMA-IR与8年心血管事件风险(CV死亡,心梗,CABG,中风,心绞痛)OddsRatioforRiskofCHD(95%CI)Quintile5Quintile4Quintile3Quintile2012345HOMA-IRQuintilesQuintileofHOMA-IRadjustedforage,sex,ethnicity,LDL,triglyceride,HDL,systolicbloodpressure,smoking,alcoholconsumption,leisuretimeexercise,andwaistcircumference(mediansplit).P(trend)=0.0185AdaptedfromHanleyAJetal.DiabetesCare.2002;25:1177-1184.胰岛素抵抗与冠心病危险

SanAntonio心脏研究

胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常(hepatic

lipase)FatCellsLiverKidneyInsulinIRX(CETP)CE

TG

ApoB

VLDL(CETP)VLDLHDL(lipoproteinorhepaticlipase)SD

LDLLDLTGApoA-1TGCE

FFA内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略2型糖尿病患者的血脂特点LDL-C水平正常－中度增高小而密的颗粒增加HDL-C水平降低TG水平增高CAD=coronaryarterydiseaseUKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy*Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography(ECG).Estimatedhazard

ratios(95%CI)Years40Age310.4455055606570mg/dL(frommmol/l)95LDL-C310.4115135155mg/dL35HDL-C310.440455055175195TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.UKPDS:LDL-C和HDL-C冠心病的预测因子辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究研究目的评价辛伐他汀40mg与80mg在治疗合并低HDL-C血症的2型糖尿病患者升高HDL-C，降低LDL-C和TG，hsCRP的作用研究设计多中心，随机双盲，安慰剂平行对照，三阶段交叉设计，入选18-75岁稳定的2型糖尿病患者151人

(LDL-C>100mg/dl,HDL-C<40mg/dl,150mg/dl<TG<700mg/dl)CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者

血脂异常三联症4S研究BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.CVEventRate(%)4037.524.235.5血脂异常三联症,糖尿病血脂异常三联症,非糖尿病非血脂异常三联症,糖尿病非血脂异常三联症,非糖尿病3319718819221817941782n18.137.523.425.919.001020304050安慰剂辛伐他汀治疗一年后相对基线的变化BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.LipidTriadGroup:

Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者

血脂异常三联症4S研究内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验*在4D和VA-HIT研究中包括卒中†根据病史‡根据病史或血糖

126mg/dL§1或2型糖尿病||血管影像学研究¶在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析4182,351418†769‡–23(NS)非诺贝特200DAIS¶||–32(p=.004)吉非罗齐1,200VA-HIT97952,131+2(NS)非诺贝特200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444

4,444研究总例数3,051†202†1,077‡586†202†

483‡糖尿病病例数–18(p=.002)辛伐他汀40HPS§与安慰剂相比,事件发生率的变化%降脂药物mg/d试验–47(p=.04)氟氯伐他汀80LIPS§–19(NS)普伐他汀40LIPID–25(p=.05)普伐他汀40CARE–55(p=.002)

–42(p=.001)辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–404SReanalysis¶¶2,410505†–18(NS)阿托伐他汀10ASPEN1,255†4D¶阿托伐他汀201,255–8(NS)冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病

4S:辛伐他汀治疗获益的NNT比较HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95%ClP

nNNT26.2PatientswithCHDEvents(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.79<0.0011631/1606120.620.46-0.850.003335/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040NNT=NumberNeedtoTreat冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较危险降低(SE):RRR绝对数/1000P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变

SSSPPP3020100发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%(9.1)44(12)0.000324.5%(3.1)62(8)<0.000118.4%(5.7)66(21)0.002S=辛伐他汀组

P=安慰剂组

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果ASPEN:出人意料的结果DiabetesCare29:1478–1485,2006TheAtorvastatinStudyforPreventionofCoronaryHeartDiseaseEndpointsinNon-Insulin-DependentDiabetesMellitus(ASPEN)ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略ADA糖尿病治疗指南(2008)糖尿病患者合并心血管疾病生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外,应采用他汀治疗.(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(E)如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标,LDL-C降低40%以上是可选目标(A)TG<150mg/dl;HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl(女性)为控制目标,但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C)DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀Circulation,2000;101:57他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%

-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展黏附分子单核细胞内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞HDL促进胆固醇逆向转运被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀:

HDL-C与ApoA-I*:p<0.05;***:p<0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理阿托伐他汀肝脏ApoA1产生增加2倍肝脏ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briandetal.Europe