纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石

纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石

肝内胆管结石的治疗一直是胆道手术的难题。虽然手术方法已经改变，但没有达到令人满意的效果。术后残余结石的发病率为20%-40%，最高为76.6%，尤其是肝内结石。纤维胆道镜为胆道术后残余结石的治疗提供了非常有效的途径,现将我们施行的126例纤维胆道镜取石术的治疗结果报告如下:1临床资料与方法1.1临床资料本文总结了2000年2月~2001年3月期间,126例肝内外胆管残余结石的治疗经验。男性57例,女性69例。年龄20~38岁,平均年龄54.7岁。右肝结石20例,左肝结石23例,左右肝结石13例,尾状叶结石5例,胆总管结石31例,肝内外胆管结石32例,左右肝及尾状叶结石共存者2例。取石次数1~20次,平均4.3次。均为胆道术后残余结石。术式为胆总管探查、T管引流114例,胆管空肠吻合T管引流术后12例。胆道镜下见肝内胆管狭窄80例,占肝内结石的84%;彗星征26例;结石嵌顿58例。1.2方法1.2.1仪器设备OlympusCHF-P20胆道镜及其常用附件,取石篮、活检钳、冲洗管、胆道扩张气囊等。1.2.2术前准备胆道镜取石一般在术后4~6周进行,如合并影响组织修复的全身性疾病,则应推迟取石时间。术前无特殊准备,不禁食、不麻醉,门诊即可进行。常规消毒、铺单,准备生理盐水(加入抗生素)用于胆道冲洗。1.2.3操作严格遵循腹腔进镜的原则,操作应轻柔,切忌粗暴。进镜后首先仔细探查肝内外胆管,了解结石的分布情况、胆管有无狭窄及彗星征。如胆总管有结石,应先取出以降低胆道压力。对于较大结石,用网篮直接套取困难,可用横切挖沟法将结石破碎;对于细碎结石,用吸引或冲洗的方法,将结石排出。对于大量结石,宜分次取石,以免因操作时间过长,造成窦道水肿,重新置管困难。结束操作前,尽量取净胆总管结石,防止胆总管再次梗阻,无法夹闭T管。1.2.4彗星征及胆管狭窄的处理有彗星征及胆管狭窄往往预示取石困难,可用气囊、活检钳或胆道镜镜身扩张,解除狭窄。对于Ⅰ、Ⅱ级胆管明显狭窄,可于取净结石后放置塑料支架,支撑时间一般为3~6个月。去除支架的标准以胆道镜下见狭窄部位粘膜上皮完全修复为准。1.2.5术后处理重置T管,常规开放引流24h后夹闭T管。镜下取净结石后,再次行T管造影检查,确认无结石负影后方能拔管。2结果与分析2.1治疗结果根据张氏标准,126例患者中125例取净治愈,治愈率99.2%。80例胆管狭窄的患者42例行气囊扩张,其余用镜身或活检钳进行扩张。有彗星征26例,在相应部位均发现胆管狭窄,扩开狭窄后可见结石及脓液。1例广泛肝内胆管结石患者,胆总管切开、T管引流术后7周,因化脓性胆管炎导致感染中毒性休克、急性肾功能衰竭,经急诊胆道镜检查,发现肝内胆管大量结石,取出部分结石,将嵌顿结石松动后流出大量脓性胆汁,症状缓解,待病情稳定后经2次胆道镜取石治愈。1例患者左右肝管内广泛结石,8次取石后,镜下仔细检查,未见结石,而B超仍提示有结石,嘱患者保留T管,3月后再行胆道镜检查。2.2并发症无严重并发症。126例患者中,5例出现术后发热,经开放T管及应用抗生素后缓解。1例出现腹泻。取石或放置T管时,造成窦道十二指肠瘘、窦道穿孔4例,暂停取石,经窦道将引流管放入胆道,2周后再行取石,瘘口均已愈合。3讨论肝内胆管结石及术后胆道残余结石一直是胆道外科的一大难题,困扰着外科医生。对于胆道术后残余结石,过去甚至目前许多医院的处理方法是3个月后再次手术,或只要夹闭T管后无症状,即将其拔除,结束治疗,等待症状复发,再次甚至多次手术。3.1胆道镜对肝内外胆管结石治疗的价值肝内结石病的手术治疗十分困难,尽管手术方式几经改革,但治疗效果至今仍不甚满意。对于局限于肝内某一段的结石,只能行肝叶切除。胆道镜的出现,为解决这一疑难课题开辟了非常有效的治疗途径,使胆道术后残余结石的发生率明显降低,提高了治疗的成功率。肝内结石的治疗原则应该是取净结石,解除胆管狭窄。但是,外科手术治疗肝内结石存在一定的盲区和局限性,难以取净肝内所有结石,对于深部多处的胆管狭窄更是束手无策,常有残石发生。纤维胆道镜的优势,在于它柔软的镜身及灵活的角度,基本上没有明显的盲区,能随心所欲地到达肝内胆管取石。当然,胆道镜需要外科手术为其建造一条通路,才能进行治疗,这种方法使过去良性疾病的“不治之症”一跃变为易治之病,已为临床所证实。这是内镜外科带来的巨大进步,因此使人感到:胆道外科临床的“手术、内镜综合治疗”的新时代已经到来。3.2对胆肠吻合治疗肝内胆管结石的探讨为了解决术后残余结石和复发结石这一难题,人们设计了胆肠吻合术。认为只要吻合口足够大,残余结石即可通过吻合口排入肠腔,从而可以避免再次手术。但是,随着纤维胆道镜技术的应用,发现近一半肝内胆管结石(40.72%)病例伴有肝内胆管狭窄,多数病例存在一支或多支胆管的多处狭窄。因为狭窄的存在,结石自然排出十分困难,但胆肠吻合对于结石复发的处理较为有利。我们建议:如行胆肠吻合,应留置盲袢,将盲端固定于腹壁,并放置金属标志物。如结石复发后,通过X线定位,局麻下切开腹壁,将引流管放入盲袢内,2周后行胆道镜取石。如此可以反复进行操作,治疗结石。3.3T管放置及T管脱出后处理的探讨T管放置,对于胆道镜取石非常重要,如果窦道长而弯曲,则胆道镜操作十分困难,甚至取石失败。因此我们建议:术中放置T管时,应使窦道短、粗、直,以利术后胆道镜取石。术后,对T管应妥善保护。如果不慎脱出,应想方设法重置T管。T管脱出根据其程度可分为全脱位、半脱位及窦道十二指肠瘘。发生在几小时内,可直接或通过导丝重置T管。时间在12h以上,应在X线引导或在胆道镜