嗜麦芽黄单胞菌肺炎1例病例分析

病例分析结核二科董建春患者高某某，男，73岁，农民，山东省某某县人。主诉：咳嗽、咳痰、胸闷喘憋30余年，加重1月余。

病史：患者30余年前开始出现间断咳嗽、咳少量白色粘痰，伴有轻微胸闷憋气，于秋冬季节加重，每年持续时间大于3月，于当地诊断为慢性支气管炎，每当病情加重时于当地行消炎治疗后可缓解症状，30年来很少从事体力劳动。于1月前因受凉后咳嗽、咳痰、胸闷喘憋较前加重，每日咳痰量约100ml，无发热，未咯血、咳脓臭痰、粉红色泡沫样痰，无胸痛、心悸，无呛咳、异物吸入史，无尿少、下肢水肿。能平卧入睡，无夜间憋醒。当地乡医给予消炎治疗11天（具体不详），效果欠佳，于是到惠民县人民医院就诊，行胸片检查（未带），考虑慢支、肺气肿并感染。给予氨溴索60mgivdripqd、头孢吡肟2.0ivdripbid、甲磺酸培氟沙星0.4ivdripqd、地塞米松5mg+二羟丙茶碱0.25ivdripqd等，治疗8天，症状缓解后出院。患者回家2天后，咳嗽、咳痰、胸闷症状再次加重，并出现双下肢水肿，在家曾口服中药（具体不详），症状未见缓解。为行进一步处理，于2011-03-11日到内二科住院，查血常规：WBC20.5*109/L，NE18.9*109/L，NE%92.0%，淋巴细胞比率2.8%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞均为0。HB125g/L，血小板133*109/L，ESR103mm/h，肝功示ALT21U/L，AST22U/L，电解质示：Na128mmol/L，Cl89mmol/L，K4.9mmol/L，CRP15.35mg/dl。肾功：尿素氮16.99mmol/L，肌酐112umol/L。CO2cp27mmol/L，GLU7.66mmol/L。心电图：窦性心动过速（心率101次/分），偶发室早。尿便常规正常。期间给予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、环磷腺苷葡胺、黄芪、甲泼尼龙琥珀酸钠等治疗，症状缓解不明显，于2011-03-14日行肺CT检查：“左肺上叶见大片状灶，呈网格样改变。右肺中叶见一巨大空洞，最长径约7cm，空洞内壁不规则，空洞内有多个囊腔，空洞外侧与胸膜联系紧密。空洞周围见大片高密度影，呈网格样，内见点状钙化。左肺下叶及右肺下叶见多个小片絮状、结节样高密度灶。”考虑肺结核不排除，于2011-03-16日转入我科。患者发病以来，睡眠、饮食欠佳，大小便正常，自述较前消瘦，但未测体重。图1图3图4图2图1图2图3图4既往史：患者既往“心脏病史”15年，具体不详。高血压5年，收缩压最高180mmHg，平时口服“降压0号”。右下肢静脉曲张多年。无糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无手术史及输血史，无药物过敏史。个人史：患者平时在家务农，可能有农药接触史，无外地久居及疫区居留史，戒烟20余年，平时偶有少量饮酒。20岁结婚，未育子女。未饲养宠物。家族史：父亲死于脑血栓，母亲自然死亡，兄弟四人均患有慢性支气管炎。无遗传疾病记载。查体情况：T38.5℃，BP131/83mmHg，老年男性，神志清，精神差，喘憋貌。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，球结膜无水肿，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，右肺中下叩诊浊音，余肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，闻及广泛干湿啰音。心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，双侧肌力正常，巴氏征阴性。诊断：双肺炎性病变并空洞原因待查慢性阻塞性肺病并感染肺源性心脏病心功能不全心功能Ⅳ级原发性高血压

鉴别诊断：周围性支气管肺癌：周围型肺癌发生空洞以鳞状细胞癌多见，其次为腺癌和大细胞癌。癌性空洞特点为：空洞壁较厚，多偏心，外壁呈分叶状或波浪状，内壁不规则，凹凸不平。肺转移癌也可形成空洞，但一般多发、薄壁小空洞。可以行纤支镜、强化CT、痰脱落细胞、肿瘤标志物等进一步明确诊断。肺结核：空洞多发生在下叶背段和上叶尖后段，可能为厚壁或薄壁，大多直径小于3cm，但纤维厚壁空洞和干酪样空洞也较大。空洞内壁大多光滑，可有钙化斑,内无液平，如出现液平多备注因患者有慢阻肺病史，间断咳嗽、咳痰、胸闷多年，所以患者的症状已经不能作为鉴别诊断的依据，只能通过影像学和实验室检查等来进行鉴别。提示有继发感染。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变。可行PPD、痰菌检查。肺脓肿：可发生于肺炎后、吸入性、血源性、肺外蔓延的病变等。吸入性多由厌氧菌感染引起，气道阻塞引起者多为混合感染，膈下或肝脓肿转移多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等感染，原发于肺感染形成的脓肿是结核分枝杆菌、肺炎克雷白杆菌、奴卡菌等感染，血行播散多为葡萄球菌感染。吸入性脓肿多单发,空洞大小不一,内壁多不规则且模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支气管引流不畅时,空洞内可见液平面。急性肺炎合并肺脓肿：肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大。慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。血行播散性脓肿多为双侧或一侧多发性薄壁空洞,以两肺下叶外围胸膜下多见。阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延，常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸。病变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，不易发现脓肿，当出现气液平面后才能确定。咯巧克力痰对诊断有很大价值。

肺曲霉菌病：空洞内有不规则肿块，可随体位改变而移动，当霉菌球占有大部分空洞时，出现空气新月征，有较高的特征性。

尘肺：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。本患者无尘肺病史，可排除。其他疾病如韦氏肉芽肿也可出现空洞，肺囊肿并感染、肺大疱并感染等也与空洞很相似。治疗过程重度感染，给予强效抗炎治疗

患者转入后急查血常规：WBC20.5*109/L，NE18.50*109/L，NE%90.0%，HB119g/L，血小板82*109/L，ESR87mm/h，血生化示：ALT56U/L，AST21U/L，白蛋白18.9g/L，总胆红素12.8umol/L，直接胆红素8.3umol/L，间接胆红素4.5umol/L，尿素氮11.73mmol/L，肌酐66.8umol/L，尿酸260umol/L，电解质：K4.7mmol/L，Na141mmol/L，CL102mmol/L，CRP29.