等级医院复核评价汇报材料课件

改善服务保证安全持续改进

提升医院管理水平

苏州大学附属第二医院等级医院复核评价情况汇报2014年5月16日

改善服务保证安全持续改进

提升医院管理水平

苏州大1一、医院基本情况苏州大学附属第二医院始建于1988年，由中国核工业集团公司投资兴建，又名核工业总医院、苏州市第六人民医院、中法友好医院。2011年9月，我院顺利通过省厅专家组的三级医院现场评审，2011年12月26日，省厅发文确认我院为三级甲等医院。一、医院基本情况苏州大学附属第二医院始建于1988年，由中国2一、医院基本情况附二院分院苏州市高新区中西医结合医院苏大附二院高新区医院（苏州市第七人民医院）苏州市姑苏医院（筹建）医疗集团集团内部实施双向转诊苏大附二院本部一、医院基本情况附二院分院苏大附二院高新区医院苏州市姑苏医院3一、医院基本情况医院精神

博学务实仁爱敬业办院理念服务百姓健康承载社会责任一、医院基本情况医院精神博学务实4二、坚持医院公益性-开发床位与人员比例

占地105亩，核定开放床位1345张目前卫技人员总数1619人，卫技人员与开放床位比例为1.2:1病房护士总数785人，病房护士与开放床位比0.58:1全院工程技术人员总数129人，占卫生人员总数比例7.96%二、坚持医院公益性-开发床位与人员比例占地105亩5二、坚持医院公益性-人才结构临床科室主任正高职称达100%。医技科室科主任正高职称达100%。护理人员大专及以上学历780人，占总护士人数比例为95.5%。医师人数566名，研究生学历比例达到74.4%，硕士生导师99名，博士生导师17名。二、坚持医院公益性-人才结构临床科室主任正高职称达100%6二、坚持医院公益性-工作负荷2011年2012年2013年门诊人次111719512477091308463急诊人次97830111484112999出院人数436234870951961住院手术例数164191745819039平均住院日（天）9.99.49.1二、坚持医院公益性-工作负荷2011年2012年2013年门7二、坚持医院公益性-专科建设苏州市创伤急救中心，苏州急诊急救专业质控和会诊中心，目前全院开放ICU共55张，普放、CT、DSA及介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。骨科、神经外科、神经内科，普外科、泌尿外科、心血管科、放射治疗科、急诊医学科、影像诊断科、血管外科、放疗科、整形美容科和妇科等为市级重点专科。放射治疗科为江苏省重点学科建设单位。2013年，经过江苏省卫生厅重点专科评审，我院神经外科、神经内科、普外科成为省级临床重点专科。二、坚持医院公益性-专科建设苏州市创伤急救中心，苏州急诊急救8二、坚持医院公益性-对口支援四川省绵竹市清道卫生院开展胃病专科建设陕西神木、榆林、靖边人民医院宿迁市宿城区人民医院青海省海南藏族自治州人民医院苏州高新区基层医院和苏州石路社区二、坚持医院公益性-对口支援四川省绵竹市清道卫生院开展胃病专9二、坚持医院公益性-对口支援陕西榆林陕西靖边青海海南州载誉归来对口支援二、坚持医院公益性-对口支援陕西榆林陕西靖边青海海南州载誉归10二、坚持医院公益性-应急管理国家核应急医学救援技术支持中心、国家核事故应急后援组织、中国核工业辐射损伤医学应急中心。制定《突发公共卫生事件应急处理预案》、《突发事件应急预案》和《应急预案手册》。二、坚持医院公益性-应急管理国家核应急医学救援技术支持中心、11二、坚持医院公益性-应急演练中国卫生应急演练疏散演练火灾演练停电演练二、坚持医院公益性-应急演练中国卫生应急演练疏散演练火灾演12重大突发事件大规模调集应急药品演练应急设备紧急调拨演练611大爆炸应急处置611大爆炸应急处置二、坚持医院公益性-应急演练重大突发事件大规模调集应急药品演练应急设备紧急调拨演练61113二、坚持医院公益性-临床医学教育本科教学创设苏州大学医学检验专业，承担苏州大学临床医学专业等9个专业和海外留学生班等的临床理论教学和临床见习任务。精品课程《神经病学》、《临床核医学》和《肿瘤放射治疗学》被评为校级精品课程，《肿瘤放射治疗学》已立项为国家级精品课程培育点。培训基地普外科：卫生部内镜培训基地。神经外科：江苏省专科护士培训基地研究生教学2011年毕业博士8人，硕士92人；2012年毕业博士12人，硕士95人，2013年毕业博士20人，硕士189人，目前2014年在我院就读的共有博士研究生263名，硕士研究生501名。二、坚持医院公益性-临床医学教育本科教学创设苏州大学医学检验14二、坚持医院公益性-科研成果科研基金国家基金项目：2011年6项，2012年19项，2013年19项。省部级基金项目：2011年6项，2012年7项，2013年4项。科研奖项科研成果获奖：2011年29项，2012年38项，2013年24项。近五年省卫生厅引进奖22项，市医学新技术奖49项。科研论文2011年中华核心期刊发表73篇，SCI收录80篇；2012年中华核心期刊发表117篇，SCI收录74篇；2013年中华核心期刊发表112篇，SCI收录108篇。二、坚持医院公益性-科研成果科研基金国家基金项目：215二、坚持医院公益性

--规范化培训与继续教育临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率≥95%。临床医技人员继续医学教育覆盖率达100%。三年来共举办国家级学习班52个，省级学习班46个，市级学习班82个，2014年批准的国家级学习班22个、省级学习班17个、市级学习班25个。二、坚持医院公益性

16三、改善医院服务一站式服务台分区就诊排队叫号三、改善医院服务一站式服务台分区就诊排队叫号17三、改善医院服务一卡通自助挂号自动发药三、改善医院服务一卡通自助挂号自动发药18三、改善医院服务化验单自助打印，检查自助预约新病房大楼2人间，所有病区不加床三、改善医院服务化验单自助打印，新病房大楼2人间，19三、改善医院服务开展电话、网络、诊间、现场、出院、社区、自助等多种方式预约挂号。专家门诊、普通门诊、专病门诊均可供患者预约，出院复诊患者在住院医生工作站上可以直接预约，实行中长期预约。开通微信官网，方便查询体检结果。改进急诊绿色通道管理，与120急救中心进行信息衔接，建立急重点病种的急会诊和优先入院抢救的相关规定和急诊服务流程。三、改善医院服务开展电话、网络、诊间、现场、出院、社区、自助20三、改善医院服务建立统一投诉部门，公布投诉电话，实行“首诉负责制”。2011年我院以优异的成绩通过省卫生厅、公安厅“平安医院”检查，并获得江苏省“平安医院”称号。医院成立警务室，联合公安、保卫处处理或防范群体性事件修订《苏州大学附属第二医院医疗纠纷应急处理预案》和《苏州大学附属第二医院纠纷处理程序》，近5年，无一起主责医疗事故。三、改善医院服务建立统一投诉部门，公布投诉电话，实行“首诉负21四、患者安全住院患者实行腕带身份识别。对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤并严格执行。四、患者安全住院患者实行腕带身份识别。对就诊患者施行唯一标识22四、患者安全完善了我院《医嘱制度》和《手术部位识别标示制度与工作流程》等相关制度，定期对手术安全核查进行督查。根据《医务人员手卫生规范》制定手部卫生管理制度和实施规范，手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。四、患者安全完善了我院《医嘱制度》和《手术部位识别标示制度与23四、患者安全修订《“危急值”管理制度》，在原有检验科危急值项目的基础上，增加了医技部门（病理科、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）的项目。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。完善患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。对发生压疮案例有分析及改进措施。完善压疮风险评估与报告制度、工作流程。四、患者安全修订《“危急值”管理制度》，在原有检验科危急值项24四、患者安全完善主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，建立院内网络医疗、护理、药品、器械安全（不良）事件直报系统及数据库。鼓励患者参与医疗安全为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。成立随访办公室，对所有出院病人进行电话随访，指导患者安全用药。四、患者安全完善主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程25五、医疗质量管理与持续改进建立完善质量与安全管理组织，定期开展活动。成立有医院质量与安全委员会，医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、学术委员会及医疗设备管理委员会等。五、医疗质量管理与持续改进建立完善质量与安全管理组织，定期开26五、医疗质量管理与持续改进根据评审标准，修订《苏州大学附属第二医院医疗质量持续改进方案》，并组织实施。坚持“三严”，强化“三基”培训与考核。覆盖率100%。近三年，医院共组织了4700余人次参加“三基”理论与实践考核，合格率为100%严格实施医疗技术的准入管理，介入、宫腔镜、整美形容等技术均依法进行，目前我院开展的三类技术包括：肿瘤冷冻消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术等。五、医疗质量管理与持续改进根据评审标准，修订《苏州大学附属第27五、医疗质量管理与持续改进2013年9月开始我院开始临床路径信息化管理，目前22个临床科室开展59个病种，2014年1-3月的入组率为81.26%，完成率为72.25%。2013年12月我院向省厅、卫计委申报单病种上报账号，2014年1月底账户开通，2月底开始6个单病种数据上报工作。五、医疗质量管理与持续改进2013年9月开始我院开始临床路径28五、医疗质量管理与持续改进认真落实江苏省2013年版《江苏省住院病历质量判定标准，近两年平均每年抽查运行病历5000余份，出院病历4000余份，病历甲级率达99%。规范手术医师管理，制定《苏州大学附属第二医院手术分级管理实施细则》及各科室的手术目录，认定各级医师手术权限并进行，动态管理。开展抗菌药物临床应用专项整治活动，加强对抗菌药物使用的培训，抗菌药物使用分级管理权限实行信息化管理。I类切口手术，预防性抗菌药使用比例达标。五、医疗质量管理与持续改进认真落实江苏省2013年版《江苏省29五、医疗质量管理与持续改进实施介入诊疗医师资质授权管理。科室重新制定并掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，介入诊疗病例适应证符合率明显提高,介入质量符合质控标准。有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯，介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。工作人员职业健康防护符合规定。五、医疗质量管理与持续改进实施介入诊疗医师资质授权管理。科室30-----系统化管理体系构建为基础管理系统构建----护理实践指南管理有制度护理有常规服务有流程操作有规程质量有标准管理机制建立----实施岗位管理聘用考核绩效分配2012年省优质护理服务先进单位2013年省护理明查暗访小组第一六、护理质量管理与持续改进-----系统化管理体系构建为基础管理系统构建----护理实31----以人员培训为抓手新手培训—规范—准入病区类规范化培训特殊专科的规范化培训年轻护士—巩固三基—提升能力路径式护理常规不同阶段的病人护理2013年省厅年轻护士临床工作能力考核小组第一六、护理质量管理与持续改进----以人员培训为抓手新手培训—规范—准入2013年省厅年32----质量改进促专业发展项目管理促进同质化护理糖尿病教育项目组静脉治疗护理项目组皮肤护理项目组管路护理项目组疼痛护理项目组持续质量改进成果转化苏州市新技术引进一等奖1项。举办了国家级继续教育学习班3期。近两年申报专科15项六、护理质量管理与持续改进----质量改进促专业发展项目管理促进同质化护理六、护理质量33七、医院管理--人力资源在2005年率先在苏州市公立医院中进行人事分配制度改革，2014年4月，完成事业单位专业技术人员首次分级聘用工作。实行卫生专业技术人员岗前培训制度，针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。加强重点专科的学科建设和人才培养，制定临床重点专科建设发展规划和学科带头人选拔与激励机制。七、医院管理--人力资源在2005年率先在苏州市公立医院中进34七、医院管理--人力资源医院现有省部级突出贡献中青年专家3人、部级“111人才工程”培养对象3人、国防科工委“511”人才工程培养对象2人。江苏省“333工程”、“青蓝工程”人才培养对象8人、江苏省医学领军人才3名，江苏省医学重点人才6名、享受政府特贴的在职人员9名；姑苏卫生重点人才6名，苏州大学东吴名医培养计划3名。七、医院管理--人力资源医院现有省部级突出贡献中青年专家3人35七、医院管理--信息建设建成了以千兆光纤为主干，百兆到桌面的医院信息系统（HIS）网络，实现了院内局域网与分院、各社保局、苏大校园网及因特网互连。医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP)以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等），也有基于电子病历（EMR）的临床信息系统平台，能满足医疗工作需求。七、医院管理--信息建设建成了以千兆光纤为主干，百兆到桌面的36七、医院管理--信息建设具体功能模块包括HIS、PACS、LIS、EMR、心电系统、手麻系统、供应室管理、人力资源管理、用友物资、用友财务、成本核算、体检系统、运维管理、网上转运调度、网上订餐、院内新闻网站、院外医院网站。实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。七、医院管理--信息建设具体功能模块包括HIS、PACS、L37七、医院管理—财务管理严格执行《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》等相关法律法规和财务制度，合理设置财务机构，全院财务收支实行集中管理。实行总会计师制度，财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序。实行财务预算管理，加强项目可行性分析，深化职能部门费用预算管理与考核，2010，2012年医院财务预算受到中核集团公司表彰。七、医院管理—财务管理严格执行《会计法》、《医院财务制度》、38七、医院管理—财务管理积极推进医院财会信息化进程，实现了医院会计核算系统与成本核算系统、HIS系统、物资管理系统、固定资产系管理统之间的无缝衔接，控制医院负债规模，加强资产管理。预约出院、床边结账，就是结算员到病人床位旁给病人结账，方便行动不便或是无家属陪同的病人结账。七、医院管理—财务管理积极推进医院财会信息化进程，实现了医院39七、医院管理--医德医风认真落实党风廉政建设责任制和医德医风建设责任制，并与全体医务人员签订《医德医风建设承诺书》。近三年来共有9人次获得市卫生系统医德标兵、先进个人荣誉称号。医院先后四次被评为江苏省文明单位、五次苏州市文明单位、连续蝉联中核集团“四好”领导班子称号。七、医院管理--医德医风认真落实党风廉政建设责任制和医德医风40七、医院管理--后勤保障后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。医院信息管理有网络报修系统。各专业工种都持证上岗，水、电、气各班组制度、规范、职责明确，人员配备合理。医院制订了有水、电、气等后勤保障应急预案，并定期组织演练。七、医院管理--后勤保障后勤保障管理组织机构健全，规章制度完41七、医院管理--医学装备医院设有医疗设备处和设备管理委员会有健全的设备管理制度和技术保障组织，医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求。医院还拥有一批高端医疗设备：百万元以上设备81台。拥有CT、医用直线加速器、数字减影血管造影X线诊断系统（DSA）、核磁共振成像仪（MRI）、SPECT等一系列医疗设备和仪器。建有健全的医疗设备三级保养制度并落实；急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态，完好率100%。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗