胸腔镜联合加速康复外科流程在肺癌手术中的应用

胸腔镜联合加速康复外科流程在肺癌手术中的应用

为了加快肺癌手术患者的康复，减少住院时间，加快康复科学（ts）概念和胸腔镜显微病科技术的应用。2006年1月至2010年12月期间入住我院的肺癌患者249例,分别应用传统围手术期处理方式、FTS流程联合胸腔镜技术行肺癌手术治疗,以探讨FTS联合胸腔镜技术作为常规应用于肺癌手术的可行性。数据和方法一、病例临床指标对比2006年1月至2010年12月期间入住我科行肺癌根治手术的患者,分别应用后外侧小切口开胸肺切除、单纯胸腔镜辅助开胸、FTS联合胸腔镜辅助开胸3种治疗模式,对比3组患者的临床指标及实验室指标。1.短径/1cm临床早期非小细胞肺癌(1)CT显示无肺门和纵隔淋巴结转移(淋巴结短径<1cm)的临床早期非小细胞肺癌。(2)心、肺、肝、肾等主要器官功能无开胸肺叶切除禁忌。(3)年龄18~75岁。(4)患者知情同意。2.手术及放疗及放疗者的入组前5周年手术的原则肿瘤侵犯周围器官、胸膜广泛粘连、中央型肿物、不适合单肺通气、曾行肺部手术或放疗者、处于怀孕期或哺乳期的女性患者、由于心理、家庭、社会等因素导致无知情同意者、入组前5年内有其他恶性肿瘤病史的患者、非黑色素瘤的皮肤癌、原位宫颈癌、或治愈的早期前列腺癌除外、其他不可控制的不可手术的患者。3.病例、临床负责医生术中发现胸膜广泛粘连而中转开胸者、肿瘤胸膜转移(包括恶性胸水)、胸腔镜手术因术中不能控制的出血而中转开胸者、未按计划完成治疗、因不良反应而出组的病例、临床负责医师根据病情和患者耐受性有责任决定患者是否继续进行治疗、患者可随时自愿终止治疗、术后病理不是非小细胞肺癌患者。本研究最终入选病例:后外侧切口开胸肺切除组(Ⅰ组)78例,单纯胸腔镜辅助开胸组(Ⅱ组)82例,FTS联合胸腔镜辅助开胸组(Ⅲ组)89例,3组患者的一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(表1)。二、检查及评估程序所有患者在入院时通过询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查等多种途径,明确术前诊断及一般状况评估。Ⅰ组、Ⅱ组采用传统围手术期处理方案,Ⅲ组采用FTS围手术期处理方案。FTS围手术期处理方案如下。1.术后合理告知和围手术期的管理Ⅲ组从第1次在门诊接触患者开始,就向患者及家属解释围手术期身体锻炼、戒烟、均衡膳食的重要性,同时告知术后早期下床和早期进食的益处。术前告知患者手术的方法及术后身体的变化及停留管道等注意事项,教会术后肺功能训炼和身体锻炼的方法。同时戒烟,每天记录锻炼内容,定时与医师沟通。在围手术期和患者及家属之间保持良好的沟通,有效的宣教要贯穿整个围手术期。Ⅰ、Ⅱ组术前常规处理。2.不同药物治疗的单次用药Ⅲ组采用纤维支气管镜引导全身麻醉双腔气管插管方法,镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼。术中控制输液速度和总量。注意保温,使用输液加温器加温输注液体等措施,使患者术中体温保持在36℃左右。3.肺外推移植术组(1)操作。Ⅰ、Ⅱ组均采取单操作孔胸腔镜肺叶切除术。首先于腋中线第7肋间作1.5cm切口置入30°10mm胸腔镜作探查,在腔镜引导下选定手术操作切口,上肺叶切除则选第4肋间,中、下肺叶切除选择第5肋间行肺叶切除。切口部位自背阔肌前缘向前下延长,止于锁骨中线,长3~7cm。不常规使用撑开器,在全胸腔镜下操作。必要时延长切口或撑开肋间,所有的器械均从该操作口进出。用直线切割器切断支气管、发育不全的肺裂及血管。术中注重对残肺的保护,尽量避免钳夹、牵拉残余肺叶。肺癌患者右侧肺常规清扫同侧第2、4、7、9、10、11组淋巴结,左侧肺常规清扫第2、5、6、7、9、10、11组淋巴结。Ⅰ组选择切口部位同Ⅱ、Ⅲ组,但常规撑开肋间,作后外侧切口,淋巴结清扫方法3组相同。(2)镇痛。Ⅰ、Ⅱ组术中不作特殊处理,术后给予曲马多针肌肉注射止痛。Ⅲ组手术结束前常规用0.5%罗哌卡因加0.5%利多卡因混合液20ml作5、6椎旁神经封闭术。术后给予曲马多针肌肉注射止痛。(3)胸管放置。Ⅰ、Ⅱ组下肺叶或单独中肺叶切除从第1切口处放置1条胸管,上肺叶切除需在第1切口旁再放置1条上胸管术后排气。Ⅲ组仅放置1条胸管,末端放至距胸膜顶3cm处,最后侧孔距胸壁约5cm,兼顾气体、液体引流。3组术毕拔除气管插管后回胸外科术后恢复室,予吸氧及心电监护。4.术后次数及疼痛(1)早期下床活动。Ⅲ组患者术后当天清醒后即开始床上四肢活动、深呼吸、咳嗽等锻炼,术后清醒后即饮水及流质饮食。术后第1天拔除导尿管,停心电监护,拍床边胸片,转普通病房。第1天增加床上活动量,下床活动1~3次,练习吹气球;第2天开始渐增多下床活动次数。Ⅰ、Ⅱ组按传统方法术后6h进食,术后第2~3天下床。(2)早期拔管。Ⅲ组无漏气,胸水量<300ml,如胸片提示肺基本复张(<20%肺压缩),则拔除胸管。Ⅰ、Ⅱ组按传统无漏气,胸水量<100ml,如胸片提示肺基本复张(<20%肺压缩),则拔除上下胸管。(3)有效镇痛。3组患者术后胸部疼痛的评价采用视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS)。0分为无痛,1~2分为偶尔有轻微疼痛,3~4分为经常有轻微疼痛,5~6分为偶尔有明显疼痛但可以忍受,7~8分为经常有明显疼痛且不能忍受,9~10分为剧烈疼痛。根据疼痛时的评分结果每次用曲马多针剂100mg肌肉注射。5.发症控制及随访(1)出院标准。拔除胸腔引流管、可下床自由活动、出院时无严重并发症发生,或并发症已得到有效控制,卡氏状态评分≥80分。(2)随访。在患者出院前,要详细交代出院后的注意事项,包括出院后可能出现的症状及应对措施。要求至少有一人能够全面照顾患者,且要与主管医师保持电话联系。出院3d后电话随访,1周后回院复诊。6.术后并发症发生率(1)临床指标。术中出血量、手术时间、切口长度、术后曲马多针用量、胸管拔除时间、重置胸管率、术后下床时间、术后住院天数、术后并发症发生率。术后并发症发生率根据美国疾病防制中心(UScentersfordiseasecontrolandprevention,CDC)的手术患者并发症的定义来确定术后患者并发症,统计3组的并发症发生率。7.实验数据分析所有数据均采用SPSSl6.0软件进行分析,实验数据以均数±标准差表示。定量资料采用t检验,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。马多针用量与手术时间的相关性表23组均无手术死亡病例,Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组相比,术中出血量明显降低、切口长度减少、术后曲马多针用量减少,但手术时间延长,以上各项差异均有统计学意义(P<0.05);Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组相比,术后下床时间、术后住院天数、胸管拔除时间明显缩短,术后曲马多针用量明显减少,术后并发症发生率明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05)(表2~3)。腔镜技术的联合运用大量随机对照研究的结果表明在传统围手术期处理下的肺癌手术患者术后住院天数为7~11d,并发症发生率为10%~25%,将胸腔镜技术应用于肺癌手术可将术后住院天数缩短至3~7d。近年来,欧美一些国家极力推广FTS的理念,其在促进肺功能恢复及加快患者术后康复的过程中产生了深远的影响。本研究回顾性分析将FTS理念联合胸腔镜技术作为常规应用于肺癌手术中,结果显示,术后住院天数缩短至2~5d,平均4.2d,且术后并发症发生率明显降低。从门诊接诊患者开始向患者及家属解释围手术期身体锻炼、戒烟、均衡膳食的作用,术后早期下床和早期进食的益处也要同时告知他们。术前告知患者手术的方法、术后变化及停留管道等注意事项,强调术后肺功能训炼和身体锻炼的重要性等。实践证明,医护与患者及家属之间保持良好的沟通十分重要,患者能否配合锻炼是FTS成功的关键。微创手术是FTS的基石。手术创伤小、时间短则术后应激反应小,只有最大限度地降低手术刺激所造成的机体应激反应,患者才有可能在术后快速康复。不论是肌肉保护的小切口开胸还是胸腔镜手术都必须遵循微创外科的理念。根据肿瘤大小及位置恰当选择切口位置和大小;术者熟悉解剖,操作轻柔,避免过度牵拉、挤压拟保留的肺组织,采用腔镜下精确的锐性分离,代替传统的钝性分离;正确选择切口位置及切割部位的充分游离有利于直线切割缝合器的顺利切割。腔镜技术的核心也是微创,而不是单纯的“小切口”,从某这个意义上讲,腔镜技术是FTS的重要的有机组成部分。但是单纯的腔镜手术并不能克服上述所有的可能影响患者快速康复的不利因素,理论上FTS联合胸腔镜辅助肺叶切除术应该比单独的胸腔镜辅助肺叶切除术康复的更快。本研究结果显示腔镜手术与传统手术相比,术中出血量明显降低、切口长度减少、术后曲马多针用量减少,但手术时间延长。快速康复与传统手术或单纯腔镜手术相比,术后下床时间、术后住院天数、胸管拔除时间明显缩短,术后曲马多针用量明显减少,术后并发症发生率明显降低。结果显示快速康复是一种理念的改变,单纯的腔镜手术和传统陈旧的围手术期管理模式不能使患者利益最大化。在本研究中,我们探索性改良了传统胸管放置方法。传统上肺叶切除时需要放置上下两条胸管,在单操作孔手术时需要额外增加一个切口,或改用三孔法操作。Ⅲ组采用单管引流兼顾排水排气,术后复查胸片显示肺复张良好,残气和胸水引流充分。同时减少了切口和放置胸管,减轻了术后疼痛,减少止痛药用量。同时我们改进了术后拔管的指征。关于术后拔出胸管的指征目前没有循证依据,大多依靠临床经验。能否早期拔除胸管取决于胸水量和是否漏气。Cerfolio报道在2077名肺切除术后的患者中,分成按照胸水<450ml/d拔除胸管的标准实验组与传统组比较,在实验组术后第2天、第3天、第4天出院的患者分别占19%、30%、15%,只有5%因同侧中等量胸腔积液需重新置管,这个发生率与全体患者相同。在临床中发现拔除胸管后继续肺功能锻炼及营养支持可以促进胸水吸收,避免重新放置胸管。本研究Ⅲ组采用胸水<300ml/d、没有漏气就拔除胸管,因胸水导致患者呼吸不适而需要重新放置胸管的病例很少(2.2%)。术后疼痛是影响术后康复、导致肺部感染的独立影响因子。开展术后定时疼痛评分、按需镇痛,不仅增加患者术后舒适度、减轻焦虑,而且有利于患者咳嗽排痰和下床活动。目前预防开胸术后疼痛的方法很多,包括肋间神经冷冻、封闭、肋间肌瓣游离、椎旁神经阻滞等。其中胸椎旁神经阻滞近年来越来越受到重视,其原理为:开胸手术的疼痛涉及胸壁切口痛及胸腔引流管随呼吸牵拉胸膜的内脏痛,前者由Aδ纤维介导,经由肋间神经、脊髓传向大脑中枢;后者由C类神经纤维介导,有迷走及交感神经伴行,并可能参与此类疼痛的传导。胸椎旁神经阻滞可同时阻滞肋间神经及交感神经,缓解开胸手术后出现的胸壁及内脏疼痛。Matthews等发现开胸术后用布比卡因镇痛时,硬膜外阻滞与椎旁阻滞的镇痛效果相似,两者均优于静脉镇痛。而硬膜外阻滞可引起低血压、尿潴留等问题。传统椎旁阻滞由麻醉师术前借助神经刺激器或超声引导定位,仍存在刺破胸膜或血管引起气胸、血胸,甚至刺入硬膜外腔可能。我们将该技术进行改良,在胸腔镜引导下进行,成功率100%,且避免了气胸或血胸等风险。本研究中,Ⅲ组患者术后曲马多针用量明显减少,显示椎旁镇痛效果明显,同时疼痛减轻有利患者下床活动,结果显示下床时间提前,术后并发症发生率明显降低。卧床会导致静水压梯度改变,下垂肺部范围扩大,肺充