首次病程记录

首次病程记录20xx年xx月xx日xx时xx分首次病程记录患者叶XX,男，57岁，因反复咳嗽、咳痰4年，复发加重4天，于2010年11月03日08时33分因“肺胀；慢性阻塞性肺疾病急性加重期”由门诊收入我科。病例特点：1、 中年男性，起病缓，病程长，反复发作，有受凉史；2、 主要表现：反复发作咳嗽，咯黄脓痰，清晨及夜间为甚，活动后心累、喘息、气促，伴头晕、鼻塞、清涕、喷嚏、汗出，无头痛、发热，无反酸、恶心、呕吐，不伴潮热、盗汗、夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰等症状，纳食及睡眠可，大便色黄、干燥，小便正常；体重无明显下降；3、 既往史：院外多次测血压较高，最高血压：180/100mmHg，未予以诊治；有吸烟史30年，约20支/日；4、 体格检查：P112次/分,BP162/98mmHg。舌质暗红，苔黄腻；脉细数。慢性病容，口唇无紫绀，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿啰音。心界不大，心率112次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区及双肾区无叩痛，双下肢无水肿。5、 辅助检查：未吸氧下SPO9%：97%；随机血糖：5.1mmol/L；心电图未见异2常。诊断依据：中医辨病辨证依据：由于患者长期吸烟，“烟为辛热之魁”，伤阴耗气，肺主气，司呼吸，久病咳嗽，肺气亏虚，肺气不得宣发，卫外不固，易受外邪侵袭，风寒犯肺，以致肺失宣肃，故鼻塞流涕；肺气上逆，故咳嗽、喘息；肺气宣降失常，水津不布，聚津成痰，郁而化热，痰随气逆，故咯痰；久病肺咳，肺气亏损，子盗母气，肺脾两虚，脾失运化，故身软、乏力；母病及子，金不生水，肺肾两虚，故喘息、气促，动则尤甚；肺朝百脉，肺气亏虚，气虚不能助心行血，故心累；气虚则血瘀，故舌质暗红；苔黄腻，脉数为痰热之征。四诊合参，本病属祖国医学“肺胀”范畴，病位在肺，涉及心、脾、肾。病机为痰热蕴肺，气虚血瘀。病性本虚标实，虚实并重。西医诊断依据：1、患者以反复发作咳嗽，咯黄脓痰，清晨及夜间为甚，活动后心累、喘息、气促为主要表现。4天前受凉后上述症状复发，伴头晕、鼻塞、清涕、喷嚏、汗出。2、既往有高血压及吸烟史。3、体格检查：P112次/分,BP162/98mmHg,慢性病容，双肺叩诊呈过清音，可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率112次/分。4、辅助检查：未吸氧下SPO%：97%；空腹血糖：5.1mmol/L；2心电图未见异常。鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病需与“哮病”相鉴别，“哮病”以发作性痰鸣气促为主症，发作时喉中哮鸣有声为特征；而“肺胀”为多种慢性肺系疾病所致，以咳嗽、咯痰、气喘、胸部膨满、发绀、心悸、水肿为特征，可资鉴别。西医鉴别诊断：应与“支气管哮喘”相鉴别。“支气管哮喘”多见于儿童、青年时发病，有家族史和过敏史，以发作性喘息为主症，发作时双肺可闻及哮鸣音，缓解期如常人，突发突止；而'COPD”多于中老年发病，常有吸烟史或粉尘吸入史，主要表现为反复咳嗽、咯痰、心累、气促，肺功能提示不完全可逆性通气功能障碍，故可鉴别。初步诊断：中医诊断：肺胀痰热蕴肺，气虚血瘀西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2、高血压病3级极高危？诊疗计划：1、 中医内科护理常规，一级护理，清淡饮食，戒烟；2、 监测血压；3、 完善血沉、痰培养+药敏、心脏彩超、胸部CT等相关辅助检查；4、 中成药治疗：清热止咳化痰（杏杷止咳颗粒、甘草合剂、鲜竹沥液、益气扶正（黄芪注射液）、活血化瘀（丹参注射液）；5、 中药汤剂治以清热化痰、疏风利咽，活血化瘀，方选桑白皮汤加减：蜜桑白皮10g 酒黄苓20g苦杏仁10g 法半夏10g茯苓10g 川射干10g 白前20g 荆芥10g薄荷（后下）12g蜜紫菀20g防风10g桔梗10g川芎15g甘草3g2剂，每天一剂，水煎取汁300ml分三次服。6、 西