本地住院报销合同范例

本地住院报销合同范例第一篇范文：合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在本市范围内住院期间产生的医疗费用进行报销事宜，经双方友好协商一致，达成如下协议：

一、合同标的

本合同标的为甲方在乙方提供的医疗机构（以下简称“医疗机构”）住院期间产生的医疗费用。

二、合同期限

本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

三、报销范围

1.甲方在医疗机构住院期间产生的药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用、床位费等符合医疗机构收费标准的费用。

2.甲方在医疗机构住院期间产生的符合国家规定的其他费用。

四、报销标准

1.甲方住院期间产生的医疗费用，按照医疗机构收费标准及乙方规定的报销比例进行报销。

2.乙方规定的报销比例为：____%。

五、报销流程

1.甲方在住院治疗结束后，向乙方提交以下材料：

（1）住院费用清单；

（2）医疗机构出具的诊断证明；

（3）医疗机构开具的收费票据；

（4）身份证复印件；

（5）乙方要求提供的其他相关材料。

2.乙方收到甲方提交的材料后，在____个工作日内审核完毕，并将报销款项支付至甲方指定的银行账户。

六、费用结算

1.甲方住院期间产生的医疗费用，甲方应在出院后____个工作日内向乙方提交报销申请。

2.乙方在收到甲方提交的报销申请及材料后，在____个工作日内完成费用结算。

七、违约责任

1.甲方有义务按照本合同约定，及时向乙方提交报销申请及材料。

2.乙方有义务按照本合同约定，及时审核报销申请并支付报销款项。

3.若甲方未按照本合同约定提交报销申请及材料，乙方有权拒绝报销。

4.若乙方未按照本合同约定支付报销款项，甲方有权要求乙方支付违约金。

八、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

十、附件

1.甲方住院费用清单；

2.医疗机构出具的诊断证明；

3.医疗机构开具的收费票据；

4.身份证复印件；

5.乙方要求提供的其他相关材料。

甲方（盖章）：__________________________

乙方（盖章）：__________________________

签订日期：______________________________

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）及丙方（以下简称“丙方”）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在本市范围内住院期间产生的医疗费用由丙方提供资金支持，并由乙方负责具体实施报销事宜，达成如下协议：

一、合同标的

本合同标的为甲方在乙方提供的医疗机构住院期间产生的医疗费用，由丙方提供资金支持。

二、合同期限

本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

三、丙方责任与权利

1.丙方负责向乙方提供甲方住院期间产生的医疗费用的资金支持。

2.丙方有权要求乙方按照合同约定及时、足额报销甲方住院费用。

3.丙方有权对乙方的报销行为进行监督和检查。

四、乙方责任与权利

1.乙方负责对甲方住院期间产生的医疗费用进行审核、报销，并按照合同约定支付给甲方。

2.乙方有权要求甲方提供必要的证明材料，以确保报销的真实性和合法性。

3.乙方有权根据丙方的资金情况，对甲方住院费用的报销进行合理调整。

五、甲方权益

1.甲方有权要求乙方按照合同约定及时报销其在医疗机构住院期间产生的医疗费用。

2.甲方有权要求丙方按照合同约定提供资金支持，确保其住院费用的报销。

3.甲方有权对乙方的报销行为进行监督，对不符合合同约定的行为提出异议。

4.甲方有权要求乙方对丙方的资金使用情况进行监督，确保资金使用的合理性和合规性。

六、报销范围

1.甲方在医疗机构住院期间产生的药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用、床位费等符合医疗机构收费标准的费用。

2.甲方在医疗机构住院期间产生的符合国家规定的其他费用。

七、报销标准

1.甲方住院期间产生的医疗费用，按照医疗机构收费标准及乙方规定的报销比例进行报销。

2.乙方规定的报销比例为：____%。

八、报销流程

1.甲方在住院治疗结束后，向乙方提交以下材料：

（1）住院费用清单；

（2）医疗机构出具的诊断证明；

（3）医疗机构开具的收费票据；

（4）身份证复印件；

（5）乙方要求提供的其他相关材料。

2.乙方收到甲方提交的材料后，在____个工作日内审核完毕，并将报销款项支付至甲方指定的银行账户。

九、费用结算

1.甲方住院期间产生的医疗费用，甲方应在出院后____个工作日内向乙方提交报销申请。

2.乙方在收到甲方提交的报销申请及材料后，在____个工作日内完成费用结算。

十、违约责任

1.若丙方未按照合同约定提供资金支持，乙方有权暂停报销甲方住院费用，并要求丙方补足资金。

2.若乙方未按照合同约定及时报销甲方住院费用，甲方有权要求乙方支付违约金。

3.若乙方未按照合同约定支付报销款项，甲方有权要求乙方立即支付，并承担相应的利息损失。

十一、限制条款

1.甲方不得将本合同项下的权利义务转让给第三方。

2.乙方不得利用甲方住院费用报销信息从事任何违法活动。

十二、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

十三、其他

1.本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具有同等法律效力。

十四、附件

1.甲方住院费用清单；

2.医疗机构出具的诊断证明；

3.医疗机构开具的收费票据；

4.身份证复印件；

5.乙方要求提供的其他相关材料。

甲方（盖章）：__________________________

乙方（盖章）：__________________________

丙方（盖章）：__________________________

签订日期：______________________________

第三方介入的意义和目的：

丙方的介入为甲方提供了更为稳定的医疗费用报销保障，同时增加了资金使用的透明度和合规性，有利于保障甲方的合法权益。

甲方为主导的目的和意义：

甲方作为合同主导方，通过设定详细的责权利条款，确保自身权益得到充分保障，同时加强对乙方和丙方的监督，提高资金使用效率和合规性。

第三篇范文：第三方主体+乙方权益主导

甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）及丙方（以下简称“丙方”）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在本市范围内住院期间产生的医疗费用由丙方提供资金支持，并由乙方负责具体实施医疗费用管理事宜，达成如下协议：

一、合同标的

本合同标的为甲方在乙方提供的医疗机构住院期间产生的医疗费用管理服务，由丙方提供资金支持。

二、合同期限

本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

三、丙方责任与权利

1.丙方负责向乙方提供甲方住院期间产生的医疗费用管理的资金支持。

2.丙方有权要求乙方按照合同约定提供医疗费用管理服务的详细报告和费用结算情况。

3.丙方有权根据乙方提供的报告，对医疗费用管理服务的质量和效率进行评估。

四、乙方责任与权利

1.乙方负责对甲方住院期间产生的医疗费用进行管理，包括但不限于费用的审核、支付和监督。

2.乙方有权要求甲方提供必要的证明材料，以确保医疗费用管理的真实性和合法性。

3.乙方有权根据丙方的资金情况，对医疗费用管理进行合理调整，以最大化资金使用效率。

4.乙方有权对丙方提供的资金支持进行监督，确保资金使用的合规性。

五、甲方责任与权利

1.甲方有义务向乙方提供真实的医疗费用信息，包括但不限于住院费用清单、诊断证明和收费票据。

2.甲方有权要求乙方按照合同约定提供医疗费用管理服务的详细报告和费用结算情况。

3.甲方有权对乙方的医疗费用管理服务进行监督，对不符合合同约定的行为提出异议。

六、医疗费用管理范围

1.甲方在医疗机构住院期间产生的药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用、床位费等符合医疗机构收费标准的费用。

2.甲方在医疗机构住院期间产生的符合国家规定的其他费用。

七、医疗费用管理标准

1.乙方将按照医疗机构收费标准及合同约定的报销比例进行医疗费用管理。

2.乙方规定的报销比例为：____%。

八、医疗费用管理流程

1.甲方在住院治疗结束后，向乙方提交以下材料：

（1）住院费用清单；

（2）医疗机构出具的诊断证明；

（3）医疗机构开具的收费票据；

（4）身份证复印件；

（5）乙方要求提供的其他相关材料。

2.乙方收到甲方提交的材料后，在____个工作日内审核完毕，并将医疗费用管理报告提交给丙方。

九、费用结算

1.甲方住院期间产生的医疗费用，甲方应在出院后____个工作日内向乙方提交医疗费用管理申请。

2.乙方在收到甲方提交的申请及材料后，在____个工作日内完成医疗费用管理报告的提交。

十、违约责任

1.若甲方未按照合同约定提供真实、完整的医疗费用信息，乙方有权拒绝提供医疗费用管理服务。

2.若乙方未按照合同约定提供医疗费用管理服务，甲方有权要求乙方支付违约金。

十一、限制条款

1.甲方不得将本合同项下的权利义务转让给第三方。

2.乙方不得利用甲方医疗费用信息从事任何违法活动。

十二、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

十三、其他

1.本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具有同等法律效力。

十四、附件

1.甲方住院费用清单；

2.医疗机构出具的诊断证明；

3.医疗机构开具的收费票据；

4.身份证复印件；

5.乙方要求提供的其他相关材料。

甲方（盖章）：__________________________

乙方（盖章）：__________________________

丙方（盖章）：__________________________

签订日期：__________________