项目选址报告书表格

建设项目选址意见书申请表申请单位名称邮政编码申请单位盖章年月曰地址报件联系人联系电话手机号码E-mail地址建设项目概况项目名称项目类型国家发改委审批［］国家发改委核准［］省发改委审批［］省发改委核准［］发改部门文件及文号匚程性质（A）（打“选择）口居住用地口公用设施用地（行政办公、商业金融、文化娱乐、体育、医疗卫生、教育科研设计、文化古迹、其它）工业用地口仓储用地□对外交通用地（道路、公路、港口、机场）道路广场用地（道路、广场、社会停车场库）口市政公用设施用地口绿地□特殊用地□水域和其它用地交通（B）［］公路［］桥梁［］铁路（场站）［］其它（）长度KM［］宽度［］其它市政管线（B）［］电力［］电［］供热［］给［］排水［］其1讯L］燃气冰g它（）长度KM［］管径［］其它根据项目概况分别填写建设项目基本情况A与B表，申请方承诺：一、本单位（人）对本申请表以及省建设厅建设项U选址事项办理指南所告知的事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项U实际情况。如隐瞒有关情况或者提供的材料与实际不符，山本单位（人）承担相应的法律责任。申请人签名（章）：河河北省建设厅监制建建设项U基本情况（A1）项目名称建设项目选址意向拟选地址用地面积公顷 建设规模用地范围东全南全西全北至项1-1建设基本情况主要内容包括项LI建设源山，用地现状与建设规模，供水与能源的需求量，采取的运输方式与运输量，以及废水、废气、废渣的排放方式和排放量。注：’此表山申报单位填写建建设项LI基本情况（A2）

项LI建设基本情:况 ’建设项目与城市规划布局的协调情况建设项LI与城市交通、通讯、能源、市政公用设施规划的衔接和协调情况建设项LI的配套生活设施与城市居住及公共设施规划的衔接和协调情况建设项U对城市环境的影响及与城市环境保护规划的衔接和协调情况建设项目与城市防灾规划的衔接和协调情况建设项U与在城市风景名胜区、文物古迹保护规划的衔接和协调情况其它汪：此表山申报单位填写建设项U基本悄况（B）项目名称建设项U选址意向线路所经市、县线路概况线路长度（KM）当地规划仃政王管部门审核意见项U建设基本情况主要内容包括项U建设源山，线路路径概况，及自身建设控制要求。

注：此表山申报单位填写建设项LI所在地市（县）城乡规划行政主管部门初审意见（公章）年月曰申报资料申报材料文件类型份数□建设项目规划选址书面申请表原件2□发改部门对建设项目的有关文件复印件（提供原件核对）1□可行性研究报告原件1□拟选地址地形图件（地形图范圉要涵盖与建设项口相临的道路、配套基础设施（包括道路、给排水、电力、煤气和通讯等），并在图上注明，同时加盖项口所在地城市规划行政主管部门的公章，予以确认。地形图比例尺一般采用1：500或1：1000,建设项目用地规模较大的也可采用1：20000）原件2□城市总体规划用地布局图（标出项U拟选用地位置，同时加盖项口所在地城市规划行政主管部门的公章。）原件1□大型建设项忖、对城市布局有重大影响建设项目、对周圉环境有特殊要求的建设项LI附相应资质规划编制单位选址论证报告或专家论证会意见原件1口工业项LI或其他可能对周围地区环境、公共安全、公共权益有一定影响的建设项忖，须提供相关部门意