黄热病-殷慧明

黄热病预防控制技术指南屯溪区疾病预防控制中心殷慧明2016年一、黄热病流行趋势和风险评估二、黄热病诊疗方案（2016版）3当前国内外疫情概况本地发生和传播安哥拉乌干达输入病例、并引起本地传播刚果民主共和国仅输入病例（安哥拉输入）中国（11例）肯尼亚（2例）安哥拉疫情起于2015年12月份，2016年2月WHO首次通报至4月24日，疑似病例2023例，死亡258例，病死率13%确诊病例653例，首都卢安达占67%，万博省占16%，其他11个省份占17%全国18个省97个地区（58%）有疑似病例报告，13个省67个地区有确诊病例报告除首都卢安达省外，5个省的14个地区出现了黄热病本地传播，疑似287例，确诊27例安哥拉黄热病流行曲线（2015/12/5-2016/4/24）/en/yellow-fever/sitreps.html疫苗接种和风险评估疫苗接种截止4月24日，全民应急接种的3个省疫苗接种率为84.6%，其中卢安达省为91%，万博省为59%，本格拉省为70%。WHO风评（4-13）对整个世界存在潜在威胁，需密切监视安哥拉疫情态势在安哥拉的大型国际社区和旅游活动频繁的邻国及海外国家，疾病有进一步传播和蔓延的风险有媒介蚊子（伊蚊）国家目前是有风险的，尤其是发生过登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒等虫媒病毒流行或暴发的地区乌干达疫情WHO于5月2日通报，4月8日乌干达报告一起黄热病暴发首都坎帕拉（Kampala）南部的马萨卡（Masaka）地区2016年3月26日-4月27日，报告39例疑似病例，7例死亡病例来自包括马萨卡在内的7个地区6例确诊（2例死亡），其中马萨卡5例，鲁昆吉里（Rukungiri）1例平均年龄23岁，多为男性病例无乌干达以外国家和地区旅行史WHO风评（5-2）乌干达位于非洲区“黄热病毒带”，被认为是有黄热病毒传播风险的国家上次出现黄热病例报告是在2011年12月本次暴发受影响的地区是在乌干达的西南部地区，接壤刚果民主共和国、卢旺达和坦桑尼亚国境边界地区有大量的跨境社会经济活动，不排除进一步传播的可能基于现在的数据信息，乌干达疫情与安哥拉疫情无流行病学关联刚果民主共和国疫情WHO于4月11日首次通报疫情，5月2日更新2016年1月-3月22日，报告疑似病例453例，45例死亡进一步的调查发现，41例病例可能与安哥拉疫情有流行病学联系（均已由位于首都金沙萨（Kinshasa）的国家生物医学研究所（INRB）确诊）。16例也同时由区域参比实验室（位于塞内加尔首都达喀尔的巴斯德研究所）确诊（13例由中刚果省报告，3例由金沙萨报告）另外25例正在进行实验室检测（2例为本地传播，1例来自金沙萨，1例来自中刚果省的马塔迪）4月23日，刚果民主共和国正式宣布当地出现黄热病暴发WHO风险评估（5-2）对刚果民主共和国发生的黄热病疫情必须给予最高的关注和密切监视该国是黄热病地方性流行地区，在整个国家都要求常规报告虽然纳入EPI，2012-2014年数据显示首都金萨沙大多数地区（71%）黄热病疫苗免疫覆盖率均<80%该国本地传播风险高，风险因素：高密度的蚊媒、和安哥拉的人员往来，病毒血症期的病例从安哥拉输入从安哥拉返回的旅行者和工人中黄热病病例的报告也凸显了该疾病国际传播的风险肯尼亚疫情WHO于4月6日通报，3月15-18日肯尼亚通报2例输入性黄热病病例首都内罗毕（Nairobi）报告病例均为肯尼亚人，均为30多岁的男性，发病前均在安哥拉卢安达省工作。均在发病后回国，在去安哥拉之前均未接种黄热病疫苗1例死亡，1例痊愈PCR检测阴性，IgM抗体阳性确诊WHO风险评估（4-6）发生持续的局部传播的风险极低内罗毕的埃及伊蚊密度极低2个病例没有病毒血症从肯尼亚到其他国家的国际传播的可能性低在未免疫的国际旅行者中发现黄热病病例，而该病例来自于一个强制接种黄热病疫苗的国家，说明仍需加强疫苗接种我国疫情至5月5日，我国共报告11例输入性黄热病确诊病例，死亡1例均为我国赴安哥拉经商或务工人员，在卢安达发病后回国治疗报告日期（3月12日-4月12日）发病日期（3月5日-4月5日）男性8例，中位年龄42岁（18-52岁）入境口岸：北京7例，上海4例，乘飞机入境报告地区：福建5例，北京5例（死亡1例），上海1例户籍住址：福建7例，江苏2例，浙江和四川各1例暴露史和疫苗接种史暴露史10例发病前6天内有明确蚊虫叮咬史，1例不详疫苗接种史5例发病前有疫苗接种史接种-发病时间间隔：3例为10天内（1、4、7天），

另2例分别为1年、5年6例发病前未接种疫苗（其中1例发病后4天接种了疫苗）11例病例间无流行病学联系WHO风险评估（4-22）本次报告突出了黄热病通过未免疫人群中引起的国际传播风险本地传播的风险是极低的目前的气候条件不利于蚊媒繁殖（埃及伊蚊）风险评估不排除我国继续发生输入性病例的可能安哥拉黄热病疫情仍持续刚果民主共和国也发生本地暴发疫情，乌干达也出现过黄热病疫情一旦发生输入性病例，发生本地传播的可能性低蚊媒密度仍较低我国及东南亚地区从未发生过持续的本地传播。黄热病疫苗可有效预防黄热病毒感染，疫苗应急接种可有效控制疫情扩散我国的疾病监测体系能够及时发现输入性病例及传播苗头，应急反应体系健全有力我国已采取措施我国驻安哥拉大使馆不间断发布防范黄热病提示3月14日，国家质检总局发布《关于防止安哥拉黄热病传入我国的公告》3月27日，由中国质检总局派出的防疫工作组抵达安哥拉，在3月28日-4月9日为在当地中国公民接种疫苗，并对中国企业开展防治宣传教育和应急处置培训5月4日，中国疾控中心4名专家抵达安哥拉协助当地防控黄热病疫情国家卫计委及时印发了《黄热病诊疗方案（2016年版）》和《黄热病防控方案》等联防联控；加强病例监测、蚊媒监测和风险评估；病例管理；蚊媒控制；公共风险沟通等防控建议密切关注国际黄热病疫情进展，动态开展风险评估。进一步加强和改进赴黄热病流行国家/地区旅行人员疫苗接种服务。进一步完善赴黄热病疫区和自疫区入境人员的接种证查验和管理的相关政策和措施。加强蚊媒密度监测和预警，继续做好以灭蚊防病、环境整治为主的爱国卫生运动。继续做好输入病例的发现、报告和调查处置。继续加强公众健康教育和专业人员培训。

黄热病(Yellowfever)是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播的急性传染病。临床表现主要为发热、黄疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的热带地区流行。世界卫生组织估计，2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.4万-17万例，其中死亡2.9万-6万例。安哥拉于2015年12月5日确诊首例病例，至2016年3月20日共报告疑似病例1132例，确诊375例，死亡168例。我国于2016年3月12日确诊首例输入性黄热病病例。

在过去二十年中，由于人群对疾病感染的免疫力下降、砍伐森林、城市化、人口流动和气候变化等因素的影响，黄热病病例数呈增加趋势。对黄热病没有特效治疗方法。仅根据症状来治疗，目的是减轻症状，缓解病人的不适感。疫苗接种是预防黄热病最为重要的方法。黄热病疫苗安全高效、价格合理，一剂黄热病疫苗足以达到持续免疫、终生防护的效果，不需要加强剂量疫苗注射。接种人群中99%在注射30天内就获得有效免疫力。蚊虫是黄热病病毒主要媒介。它将病毒从一个宿主传播到另一个宿主，主要是在猴与猴、猴与人以及人与人之间进行传播。一些不同种类的伊蚊和趋血蚊传播病毒。蚊虫在房屋四周（家居环境）、丛林中（野外）或水陆两栖地（半家居环境）繁殖。有三类传播链：

森林型（或丛林型）黄热病：在赤道雨林中，黄热病发生在被野外蚊虫叮咬而受感染的猴子身上。受感染的猴子再将病毒带给叮咬其的其他蚊子。受感染的蚊子叮咬进入林区的人，导致偶尔出现黄热病病例。感染大多发生在在林区工作的青年男子身上（例如，林中伐木）。

中间型黄热病：在非洲潮湿或半潮湿地区，时而发生小规模流行病。半家居环境中的蚊子（在野外和房屋四周繁殖）感染猴子和人。人与受感染的蚊子接触机会增多，导致病毒传播。一个地区可有许多单独的村庄同时出现病例。在非洲，这类疫情最为常见。如果在感染传入的地区中有家居环境中的蚊子生存，而人又没有接种过疫苗，疾病疫情就可能成为一种较为严重的疾病流行。

城市型黄热病：如果受感染的人把病毒带入人口稠密的地区，而这些地区有很多人缺乏免疫力，并有伊蚊生存繁殖，就会发生大流行。受感染的蚊子在人与人之间传播病毒。病原学（一）病原学。

黄热病毒（Yellowfevervirus）为单股正链RNA病毒，属于黄病毒科（Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus）。病毒颗粒呈球形，直径40-60nm，外有脂质包膜，表面有棘突，基因组长度约为11kb。黄热病毒只有一个血清型。

病原学

黄热病毒抵抗力弱，不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活，70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒、寨卡病毒等产生交叉血清学反应。

㎜发病机制

黄热病的发病机制尚不明确。病毒可在叮咬部位复制，通过淋巴和血液扩散至其他器官和组织，并在其中不断繁殖，然后释放入血，引起病毒血症，主要侵入肝脏、脾脏、心脏、骨髓和横纹肌等。。流行病学

1．传染源

按照传播方式，黄热病主要分为城市型和丛林型。城市型的主要传染源为患者和隐性感染者，特别是发病5日以内的患者，以“人-埃及伊蚊-人”的方式循环。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物，以“猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴”的方式循环，人因进入丛林被蚊叮咬而感染。蚊叮咬感染病毒的人或非人灵长动物后，经8-12天可具传染性。受感染的蚊可终生携带病毒，并可经卵传代。流行病学

2．传播途径主要经蚊叮咬传播。城市型黄热病传播媒介主要是埃及伊蚊。丛林型的媒介蚊种比较复杂，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊，趋血蚊属、煞蚊属等。流行病学

3．易感者人对黄热病毒普遍易感。感染或接种疫苗可获得持久免疫力。流行病学

4．流行特征（1）地区分布：主要流行于非洲和中南美洲的热带地区。（2）季节分布：在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发。临床表现潜伏期通常为3-6天，也可长达10天。人感染黄热病毒后大多数无症状或轻症感染。典型病例临床过程可分为以下4期。

（一）感染期。此期为病毒血症期，持续3-5天。急性起病，寒战、发热（可达39℃-41℃），全身不适，头痛、畏光、腰骶部和下肢疼痛(特别是膝关节)、肌痛、厌食、恶心、呕吐、烦躁、易怒、头晕等，但症状无特异性。体格检查可有相对缓脉，皮肤、结膜和牙龈充血，特征性舌苔改变（舌边尖红伴白苔），肝大和上腹压痛。临床表现（二）缓解期。发病3-5天后，患者进入缓解期，体温下降，症状减轻。大多数患者开始恢复，但约15%的患者在48小时之内病情再次加重，进入第三期（中毒期）。临床表现（三）中毒期（肝肾损害期）。此期特点是病情再次加重，出现多器官功能损伤表现，常累及肝脏、肾脏和血液系统等。临床表现为体温再次升高，黄疸逐渐加重，频繁呕吐，上腹痛，可出现多部位出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、黏膜出血，甚至腔道大出血、休克。肾功能异常，蛋白尿、血尿，尿量减少，甚至无尿。心电图可见ST-T异常，少数可出现急性心脏增大。神经系统表现为躁动、谵妄、昏迷，脑脊液检查压力明显增高，蛋白升高但白细胞升高不明显。进入中毒期的患者约有50%死亡。临床表现（四）恢复期。恢复期可持续2-4周。体温下降至正常，症状逐步消失，器官功能逐步恢复正常。但疲乏症状可持续数周。黄疸和转氨酶升高可持续数月。有报道患者可在恢复期死亡，多死于心律失常。实验室检测（一）一般检查。血常规：外周血白细胞减少，中性粒细胞比例降低，血小板下降。尿常规：蛋白尿，并有颗粒管型及红细胞。粪便检查：大便隐血试验可阳性。生化检查：血清转氨酶升高早于胆红素，门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高程度高于丙氨酸转移酶（ALT），可达20000U/L以上。血清胆红素也可明显升高，可达255-340µmol/L。还可见血氨升高、血糖降低等。凝血功能检查：凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出现弥漫性血管内凝血（DIC）相应凝血功能异常。肾功能检查：血肌酐水平升高。心肌损伤标志物检查：心肌损害时血肌钙蛋白明显升高。其他生化检查：肌红蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明显升高。

实验室检测（二）血清学检查。1.血清特异性IgM抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第5-7天可检出IgM抗体，可持续数年。2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光抗体测定（IFA）、免疫层析等方法检测。黄热病毒抗体与其他黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。

实验室检测（三）病原学检查。1.核酸检测：应用RT-PCR等核酸扩增技术检测血液、尿液及其他体液标本黄热病毒RNA，可用于疾病早期诊断。2.病毒分离：发病后5天内患者血液或死亡病例的组织标本可用于病毒分离。可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞，在BSL-3实验室培养分离病毒。3.抗原检测：使用免疫组化方法检测组织标本中的病毒抗原；采用ELISA方法检测血液等标本中的病毒抗原。诊断及鉴别诊断（一）诊断依据。根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。（二）病例定义。1.疑似病例：符合流行病学史且有相应