冠状动脉疾病的抗栓治疗

冠状动脉疾病的抗栓治疗

胡大一同济大学医学院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议主要内容

NSTEACS急性期抗栓治疗MI后和ACS后抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗CAD充血性心力衰竭抗栓治疗冠心病一级预防PCI中的抗拴治疗急性心肌梗死抗栓治疗指南到临床实践的转化NSTEACS急性期抗栓治疗NSTEACS急性期治疗

对于所有NSTEACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级）

阿司匹林NSTEACS急性期治疗

对阿司匹林过敏的NSTEACS患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级）

（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷NSTEACS的急性期治疗

对于冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTEACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级）

（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置）氯吡格雷NSTEACS急性期治疗延迟进行诊断性导管检查术或CABG将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用9－12个月（1A级）

（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷

NSTEACS的急性期治疗对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）。氯吡格雷NSTEACS急性期治疗目前没有证据支持在NSTEACS患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用

双嘧达莫NSTEACS急性期治疗三种药物获得FDA批准用于临床：

abciximab，一种单克隆抗体片段eptifibatide，一种肽类抑制剂

tirofiban，一种peptidomimetic抑制剂abciximab和eptifibatide适用于PCI患者的辅助抗栓治疗Eptifibatide和tirofiban则被批准应用于NSTEACS患者GPIIb/IIIa抑制剂NSTEACSs的急性期治疗NSTEACS中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide或tirofiban（1A级）对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用eptifibatide或tirofiban（2A级）GPIIb/IIIa抑制剂NSTEACSs的急性期治疗对于NSTEACS患者，我们不建议早期应用abciximab治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）

GPIIb/IIIa抑制剂NSTEACSs的急性期治疗对于NSTEACS患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH（1A级）建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s（1C+）UFHNSTEACSs的急性期治疗对于NSTEACS患者的急性期治疗，我们建议首选LMWH，而非UFH（1B级）

不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级）

如果LMWHs为上游的抗凝药物，我们建议NSTEACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级）对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTEACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗LMWHNSTEACSs的急性期治疗

现有证据支持NSTEACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。LMWHNSTEACS急性期治疗

Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。选择性Xa因子抑制剂：戊糖NSTEACSs的急性期治疗目前美国FDA批准Fondaparinux用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防对于在NSTEACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用ACS患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖

NSTEACSs的急性期治疗

DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接与因子Xa结合该药有关NSTEACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTEACS患者的抗凝治疗资料不足

直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a

NSTEACSs的急性期治疗

对于NSTEACS患者，不推荐DTIs作为早期常规的抗凝治疗（1B级）

直接凝血酶抑制剂MI后和ACS后抗栓治疗MI后和ACS后推荐首剂服用阿司匹林160~325mg，然后继续服用75~162mg/d

(1A级)

对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者,推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg)(1C+级)

对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75mg/d(1A级)。

抗血小板治疗

MI后和ACS后

在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林(2B级)

（此建议将避免VKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）抗血小板治疗联合抗凝治疗MI后和ACS后对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs(INR2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(≤100mg/d)3个月(2A级)抗血小板治疗联合抗凝治疗MI后和ACS后

可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服VKAs(目标INR3.5；3.0–40)而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAs(目标INR2.5；2.0-3.0)(两者均属2B级)抗血小板治疗联合抗凝治疗MI后和ACS后

ESTEEM

II期临床试验评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran和阿司匹林的临床疗效对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran(24mg,36mg,48mg和60mgbid)加阿司匹林的疗效口服直接凝血酶抑制剂—ximelagatranMI后和ACS后初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%。两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatran组没有显著增加。口服抗凝剂如ximelagatran具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括ACS）广泛应用口服抗凝剂。口服直接凝血酶抑制剂—ximelagatran

慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病

对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服75~162mg阿司匹林(1A级)，并长期服用(2C级)

对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷(2C级)抗血小板治疗慢性稳定性冠状动脉疾病

对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，不推荐长期口服VKAs(2C级)

抗凝治疗充血性心力衰竭有或无CAD的充血性心力衰竭

对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs(1B级)

对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林(1C+级)

VKA,阿司匹林冠心病一级预防冠心病一级预防

对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险>10%），推荐使用阿司匹林162mg/d,优于VKA或无抗栓治疗（2A级）

对于监测INR较为方便的高危患者，推荐使用小剂量VKA目标INR接近1.5(2A级)

PCI中的抗拴治疗PCI中的抗拴治疗

对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75～325mg（1级）