抗痨药物不良反应

抗痨药物不良反应及处理原则

成都公共卫生临床医疗中心

李熙目的早期、正确地处理药品不良反应是保证患者依从性、取得治疗成功的关键。MDR-TB治疗的特殊性：抗结核药物品种多、时间长、合并症多、伴随用药多保证用药安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故内容1.药物不良反应概念2.超敏反应发生机理3.毒性反应发生机理4.不良反应临床表现5.不良反应的临床处理原则药物不良反应概念SFDA：合格药品在正常用法、用量下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。副作用毒性反应过敏反应致畸作用药物不良反应概念超敏反应：

与剂量及疗程无关，一般发生在用药2周以内毒性反应：

与剂量及用药时间和药物的蓄积有关

过敏反应发生机理(1)

结核药物(半抗原)+蛋白质→全抗原→特应机体→特异性抗体或致敏淋巴细胞当再次接触同种药物即可产生超敏性反应。1．Ⅰ型变态反应（速发型）

图Ⅱ型反应（细胞毒型）（1）

在这一类型反应中IgG、IgM类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和ＮＫ细胞参与作用下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应Ⅱ型反应（细胞毒型）（2）药物＋血细胞膜蛋白（血浆蛋白）

↓

免疫原性

↓

机体

↓

特异性抗体

↓再次与药物接触

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抗原抗体复合物RBC,WBC,PLT

↓│

RBC,WBC,PLT│

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↓

溶血性贫血、粒细胞减少症和血小板减少性紫癜3．Ⅲ型反应（免疫复合物型）

图Ⅲ型反应（免疫复合物型）临床表现血清病样反应，有发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等，药物热有人认为也属Ⅲ型过敏反应。一般在用药10天内发生，热型为稽留热型或弛张型，可同时伴有皮疹。

Ⅳ型反应（细胞介导或迟发型）

临床表现主要药物性皮炎，一般发生在与药物接触3-12个月内，在两手手臂、眼睑、颈等处，表现为皮肤搔痒、发红丘疹、眼睑水肿、湿疹等，停止接触可逐渐消退。毒性反应发生机制毒性反应是由于药物剂量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用。毒性反应可分为急性和慢性。减少剂量和缩短用药时间可以防止毒性反应的发生。毒性反应一般是可逆的。不良反应的判断时间顺序停药或减量后，反应是否减轻或消失不良反应的发现及处理程序一、病史的采集出现症状与用药的时间关系

时间顺序

是判断是否为药物不良反应的主要依据

采集基线值用药前记录患者的症状体征（体温、脉搏、皮肤黄染、皮疹等）以及进行基线化验检查（如肝、肾功能、血常规、尿常规,视野，听力）。

二、体格检查对可疑出现药品不良反应的患者，应该重视体格检查，及时发现患者没有主诉的体征，比如黄疸、肝脾肿大、皮肤及粘膜出血点、皮疹等，还应该注意观察患者的精神状态

三、实验室检查定期进行实验室检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能等，视野，听力）。

是否有？严重程度？波及脏器？抗痨药物的主要不良反应V组疗效不确切I组一线口服II组注射用III组FQsIV组二线口服五组分类抗结核治疗可能引起的不良反应的概率较高WHO不良反应发生率5%-20%（10%-15%）几乎每种药物都可能发生过敏反应几乎每种口服药物都可能发生胃肠反应常用药物的主要不良反应—异烟肼1）周围神经炎：四肢感觉异常，肌肉痉挛等。

2）中枢症状：欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，性格改变，癫痫发作等。

3）肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见。

4）内分泌失调：男性乳房增大，柯兴氏综合症，月经不调，阳萎等。

5）血液系统：贫血，白细胞、血小板减少等。

6）过敏反应：皮疹，药物热。

7）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，便秘等。常用药物的主要不良反应—利福类1）肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。

2）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。

3）过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应。表现为流感样综合征等。

4）血液系统反应：骨髓抑制，白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。

5）神经系统：头晕，头痛，疲倦等。

6）其它副反应：血压升高，心律失常，关节肿胀，常用药物的主要不良反应—吡嗪酰胺1）肝损害：PZA的肝毒性与剂量、疗程有关。用量大、疗程长不良反应较多见。表现为肝肿大，压痛，转氨酶升高，偶可因肝坏死而造成死亡。

2）关节痛：PZA的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用，使尿酸升高，停药48小时内恢复正常。

3）胃肠道反应：食欲不振，恶心，呕吐。

4）过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部位呈鲜红色。

常用药物的主要不良反应—乙胺丁醇1）视神经炎：是EMB最多见的副反应。表现为：视力下降，视野缩小，眼球运动疼痛，干燥感，异物感，辨色力减弱等。

2）其他神经系统反应：：周围神经炎，表现为下肢麻木，异物爬行感，感觉过敏及活动障碍，个别可出现听神经损害，听力障碍，声带麻痺等。

3）过敏反应：皮疹，严重可到剥脱性皮炎，血小板减少性紫癜，支气管痉挛导致呼吸困难、过敏性休克等。

4）其他副反应：关节痛（痛风），低钙血症，消化道反应，阿斯综合征，帕金森氏病等。1）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。

2）神经系统反应：头痛，头晕，失眠等。

3）超敏反应：皮疹，瘙痒，药物热等。

4）骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用。5）心血管系统：Q-T间期延长（Mfx）6）血糖影响：（Gfx）

7)光敏反应

常用药物的主要不良反应—氟喹诺酮类药物常用药物的主要不良反应—链霉素1）耳毒性：以前庭损害较多见，耳蜗损害较迟发生。表现为：眩晕，运动失调，耳鸣，耳聋。

2）肾毒性：多见蛋白尿，管型尿，少数出现肾功能减退。

3）过敏反应：皮疹，发热，嗜酸性粒细胞增多，血管神经性水肿，剥脱性皮炎，过敏性休克等。

4）口唇、面或四肢麻木，与SM本身及所含杂质有关

5）骨髓抑制：粒细胞、血小板减少，再生障碍性贫血

6）神经肌肉接头阻滞作用：SM对神经肌肉机制正常者的阻滞作用不强，但在同时应用肌肉松弛剂或麻醉剂者，则可能发生神经肌肉接头阻滞现象，表现为急剧出现的呼吸停顿

7）其他反应：口炎，阴囊炎，腹泻，凝血酶时间延长。常用药物的主要不良反应—卡那及丁卡1）耳毒性：主要损害耳蜗，听力减退，耳聋多为双侧，少数为永久性耳聋，少部分损害前庭器。

2）肾毒性：KM应用早期即可出现，常持续存在，停药后只能部分恢复。

3）过敏反应：嗜酸细胞增多多见，药物热、皮疹不常见，偶可见过敏性休克。

4）其他副反应：KM可暂时损害舌咽神经，表现为舌后1/3味觉丧失，也有可能阻滞神经肌肉接头，偶可引起白细胞减少，凝血酶时间延长。

常用药物的主要不良反应—卷曲霉素1）听神经损害：耳鸣，听力下降，耳聋，很少影响前庭功能。

2）肾毒性：表现为蛋白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高，肾损害为不完全可逆性。

3）电解质紊乱：低血钾，低血镁，低血钙，碱中毒。

4）其他副反应：麻木，恶心，呕吐，食欲减退，一过性转氨酶升高，皮疹，过敏性休克，神经肌肉接头阻滞作用等。

常用药物的不良反应—对氨基水杨酸钠1）胃肠道反应：恶心，呕吐，食欲不振，上腹疼痛或灼热感，腹胀，腹泻，甚至胃溃疡及出血。

2）过敏反应：皮疹，药物热，剥脱性皮炎，流感样综合征，淋巴结肿大，过敏性肺炎，过敏性休克，嗜酸细胞增多，白细胞增多或类白血病反应，肺结核病灶周围炎等。

3）肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高，严重可引起急性肝坏死。蛋白尿，腰痛，尿频，尿痛，少数出现肾功能衰竭

4）内分泌障碍：甲状腺机能减退，粘液性水肿，甲状腺代偿性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。

常用药物的主要不良反应—丙硫异烟胺1）消化道反应：肝功能障碍,及口腔有金属味道，恶心，呕吐，腹泻，口角炎，舌炎。

2）精神神经系统副反应：抑郁，精神异常，自杀倾向，失眠，皮肤蚁走感，周围神经炎。3）皮肤黏膜副反应：痤疮，脱发，皮疹，色素沉着。

4）内分泌改变：男性乳房女性化，甲状腺增生，月经紊乱，低血钾，阳萎。

5）其他：体位性低血压，粒细胞减少。

常用药物的主要不良反应—环丝氨酸外周神经炎精神异常如幻觉抑郁症甚至出现自杀倾向惊厥常用药物的主要不良反应—氯发齐明1）鱼鳞癣、皮肤干燥，皮肤、角膜、视网膜和尿呈粉色到黑褐色改变2）消化系统：肝功能异常、厌食、腹痛等常用药物的主要不良反应—利耐唑胺1）骨髓抑制（贫血，血小板减少）2）视神经炎，外周神经炎3）恶心，呕吐4）乳酸酸中毒5）菌群失调（口腔念珠菌感染）不良反应处理原则1.立即停用所有可能引起不良反应的药物2.判定不良反应的程度3.激素的应用4.抗组胺药5.解毒，对症6.补液促进排泄

不良反应处理程序与方法：胃肠道反应是否药物引起？复查肝功能：排除药物性肝损害调整用药时间：分次服用、睡前服用对症治疗：止吐药物、镇静药物、补充电解质不良反应处理程序与方法：低钾血症应用卷曲霉素是应监测电解质呕吐剧烈、进食差的患者应监测电解质顽固性低钾血症时应注意补镁不良反应处理程序与方法：抑郁症家族史个人性格特征注意宣教，主动