医院感染管理与质量持续改进

医院感染管理与质量持续改进有医院，就有感染医院感染的普遍性稍个留神，就发生在你我之间医院感染与医院并存：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息的场所，是细菌的坏境贮源大量易感人群和感染源的存在各种介入性诊断、治疗手段的实施、抗菌

药物、放疗、化疗广泛使用等。医院感染十项内容1.建立医院感染管理组织体系2.建立健全医院感染管理各项制度3.全员控感知识培训与教育4.医院感染监测与管理5.重点环节、重点人群的感染预防的干预6.多重耐药菌

(MDR)

的感染控制7.工作人员的手卫生与评估8.规范围手术期抗菌药物的预防性使用9.医院感染爆发与处置10.全院不同部门的消毒与隔离措施的执行一、医院评审的基本概念(一)医院评审的概念医院评审亦称医疗机构评审，是政府卫生行政部门、医院的

主管部门，本行业的权威机构对医疗机构的管理与质量进行评估，以判断其在执行国家卫生政策、贯彻质量标准、满足质量

需求的符合程度。其目的是提高医院科学管理水平，改善服务，全面促进医院建设，更好地促进公民的健康服务。一

、

医

院

评

审

的

基

本

概

念(二)医院认证、评价与评审评审：

强调的是可持续改进的策略和最优质量标准的实现程度，是动态的。认证：

是由政府授权机构对医疗机构提供医疗服务项目及能

力的评价。评价：

是指评估医院多方面特征的过程6二、

医院评审标准(一)医院评审标准的新变化1.新增章节“国际患者安全目标”包括6个国际患者安全目标、要求、含义陈述和衡量要素目

标

5

:减少医疗相关感染的风险目标的要求

：医疗机构要制订相应措施减少医疗相关感染的风险二、

医院评审标准新增章节“国际患者安全目标”目标5的含义感染的预防与控制是严峻的挑战。医疗相关感染率上升是患者和医疗专业人员严重关切的问题。医疗机构常见的

院内感染包括导尿管引起的泌尿系统感染、血流感染和肺

炎(常因器械通气所致)正确的手部卫生是消除上述感染和其他感染的至关重要

的措施。国际上认可的一些手部卫生指南，包括世界卫生

组织

(WHO)所制定的指南。8医疗相关感染指个人在医疗机构接受治疗或服务时获得的任何感染。常见的医疗相关感染有泌尿系感染、手术伤口感染、肺炎和血液感

染。医

院

感

染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的

感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、

医院评审标准医

疗

质

量面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理

想健康结果的可能过程。结果的衡量包括以下几方面：患者的感受、治疗环境的安全性，和治疗可及性、适宜性、连续性、

有效性、效果、效率和及时性。风险管理项目医疗机构进行的临床和管理活动，以确认、评价和减少对患者、员工和探视者的伤害风险及医疗机构的损失风险。安

全

性医疗机构的建筑、地面和设备不会对患者、员工和探视者造成伤害或风险的程度。二、

医院评审标准103.

感

染

预

防

与

控

制

标

准

的

新

变

化

(

1

)(感染预防与控制Prevention

andControlof

Infections

PCI)PCI.

1提供项目监管的个人有明确的任务和责任PCI.2通过团队包括感染控制专业人员加强感染控制项目的协调PCI.3通过增加世界卫生组织

(WHO)

指南和其他权威的科学基础资源得以加强。PCI.4新标准对医疗机构的领导如何支持感染控制项目提供

足够的资源提出了新的要求，包括人员和信息管理系绕301

Hospital二

、

医

院

的

评

审

标

准3

.

感染预防与控制

(PCI)

标准的新变化(2)PCI.5有较大改动，针对一个综合性的(第2版为“协调的")项目，包括积极监测、发病调查、适当政策、风险降低目标及定期审核的具体目标等提出了新的要求PCI.6增加了有流行病学意义的疾病和微生物，以及新发或再发感染等，纳入感染工作要关注的重点领域清单二、

医院的评审标准12二、

医院的评审标准3.感染预防与控制标准的新变化(3)源于第2版标准PCI.3

又创建了一些新标准，包括：PCI7涉及总体识别风险相关的操作和程序。PCI.7.

1涉及足够的清洁和消毒灭菌设备，包括重复使用一次性用具时的新要求PCI.7.2涉及废物的恰当处理。PCI.7.3涉及锐器和针头的处理。133.

感染预防与控制标准的新变化(4)PCI.7.4涉及食品服务、机械和工程控制。PCI.7.5涉及设施建设和装修PCI.8新标准对隔离程序提出了要求。PCI.9新标准要求采用来自权威机构的手卫生指南。14301

Hospital二、

医院的评审标准

3.

感染预防与控制标准的新变化(5)PCI.

10新标准要求感染

领导也是医疗机构质量与意者安全监管机制的组成部分。PCI.

10.4新标准要求比较感染控制率、最佳实践和科学证据PCI.

10.6新标准要求针对相关公共卫生机构相关感染报告采

取行动。PCI.

11新标准要求医疗机构鼓励患者和家属参与感染控制项目。

15301

Hospital二、

医院的评审标准(二)感染预防与控制1.

概述医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险。有效项目的共同特点是具有明确的领导、训练有素的人员、发

现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度的程序、人员培训和全院协调配合。二、

医院评审标准162.

项目领导和协调标准

PCI.1一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格PCI.1的含义感染预防与控制项目的监管要与医疗机构规模、风险水平、医疗工作的复杂性及该项目工作范围相适应。监管由一名或多名全职或兼职人员负责，有其责任或岗位描述。他们的资质取决于所需要完成的工作，并通过教育；培训；实践；认证或核发执照获得301

Hosnital二、

医院评审标准17二、

医院评审标准2.项目领导和协调PCI.1

的衡量要素一名或多名人员监管感染控制项目人员资质符合医疗机构规模、风险水平、项目范围及复杂性人员能胜任所分配的或岗位描述的项目监管责任18301

Hospital二、

医院评审标准2.项目领导和协调标准PCI.2有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护士和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性PCI.2

的含义感染预防与控制工作涉及医疗机构的每一个部分，以及不同科室、部门的职工，如临床科室、设备维修、饮食服务、保洁、实验室、药剂和消毒部门。有指定机制协调全部工作301

Hospital19二、

医院评审标准2.项目领导和协调PCI.2

的含义该机制可以是一个工作小组、

一个协调委员会、特别工作组或其他机制。职责包括诸如制定医疗相关感染标准，建立数据采集(监测)方法，设计针对感染预防与控制风险的策略和报告程序。协调包括沟通医疗机构的所有部门以确保项目的持续性和主动性301Hosnital202.项目领导和协调PCI.2

的含义不论医疗机构采取何种机制开展感染控制工作，医生、护士和感染控制专业人员应共同参与。其他

人员(如流行病学专家、数据采集专家、统计师、

供应室经理、微生物学家、药剂师以及保洁服务、

环境或设备维修服务及手术室人员)是否参与则取

决于医疗机构的规模和服务的复杂性二、

医院评审标准301

Hospital21二、

医院评审标准2.项目领导和协调PCI

.2

的衡量要素有指定的全院感染控制项目协调机制医生参与感染控制工作护士参与感染控制工作感染控制专业人员参与感染控制工作与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染控制工作301

Hospital222.项目领导和协调标准PCI.3感染控制项目基于现代学知识、公认的实践指南及适用法律法规PCI.3

的含义信息对于感染控制项目至关重要，理解和实施有效的监测和控制工作需要现代科学信息，这些信息可以从国家或国际资源获取，如WHO

发布的手卫生和其他指南二、

医院评审标准232.项目领导和协调PCI.3

的含义实践指南提供关于预防的信息以及关于医疗和支持服务相关感染的信息。适用法律法规明确规定基

本工作内容、应对传染性疾病爆发和报告的要求PCI.3

的衡量要素感染预防与控制项目基于现代科学知识感染预防与控制项目基于公认的实践指南感染预防与控制项目基于相关的法律法规二、

医院评审标准242.项目领导和协调标准PCI.4医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目PCI.4

的含义感染预防与控制项目需要充足人力以达到项目目标和医疗机构需要，由监管机构(机制)确定，并经医疗机构领导层批准。此外，感染预防与控制项目需要资源为所有职工提供教育和供应必须品，如手卫生所需的快速手消毒液

301

Hospital25二、

医院评审标准二、

医院评审标准2.项目领导和协调PCI.4

的含义医疗机构领导确保项目所需资源使项目有效运行信息管理系统是一个重要资源可以支持追踪医疗相关感染风险、感染率和趋势。信息管理系统支持数

据分析、解释和结果展示。此外，感染控制项目的数

据和信息与医疗机构质量管理和改进项目整合管理PCI.4

的衡量要素感染控制项目有充足人力并经领导批准医疗机构领导分配充足资源支持感染控制项目信息管理系统支持感染控制项目263.项目重点标准PCI.5医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医疗人员医疗相关感染

(healthcare-associated

infection)

风险PCI.5的含义只有全面综合性的同时包括患者治疗和职工健康，感染预防与控制项目才是有效的。在计划指导下，该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行

病学意义的感染问题该项目和计划与医疗机构规模、地理位置、服务和患者类别适应二、

医院评审标准301

Hospital

27二、

医院评审标准3.项目重点PCI.5的含义只有全面综合性的同时包括患者治疗和职工健康，感染预防与控制项目才是有效的。在计划指导

下，该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题该项目和计划与医疗机构规模、地理位置、服务和患者类别适应该项目包括感染监测系统和传染病爆发调查系统。有规章制度指导该项目。定期评价风险并制定减少风险目标以指导该项目301

Hospital28二、

医院评审标准3.

项

目

重

点PCI.5的衡量要素有综合性项目和计划降低患者医疗相关感染风险有综合性项目和计划降低医务人员医疗相关感染风险该项目包括系统和主动地监测工作明确通常的(地区性的)感染率该项目包括传染病爆发调查系统有恰当的规章制度指导该项目建立降低风险的目标和监测指标，并定期评估该项目与医疗机构规模、地理位置、服务和患者适应293.项目重点标准PCI

.6医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点PCI.6

的含义每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染、感染部位、相关器械和操作，并制定预防和降低医疗相关感染风险和感染率的工作重点

301

Hospital二、

医院评审标准30二、

医院评审标准3.项目重点PCI.6

的含义医疗机构应当关注的感染和环节包括：●呼吸道一如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备；●尿道一如与留置导尿管、尿液引流及其护理等相关的有创操作和设备；●有创性血管内器械一如中心静脉导管、外周静脉管路等

穿刺和护理；●手术部位一如手术部位护理、敷料类型和无菌操作；●

有流行病学意义的疾病和微生物一耐多药微生物和高致命性感染；●新出现或反复出现的社区感染301

Hospital31二、

医院评审标准3.项目重点PCI.6

的衡量要素1、

医疗机构已制定控制和降低医疗相关感染发病率的工作重点2、

根据医疗机构需要，包括呼吸道感染3、

根据医疗机构需要，包括尿路感染4

、根据医疗机构需要，包括有创性血管内器械5、

根据医疗机构需要，包括手术伤口6

、根据医疗机构和社区需要，有流行病学意义的疾病和微生物7

、根据医疗机构和社区需要，包括新出现和反复出现的感染32二、

医院评审标准3.项目重点标准PCI.7医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略PCI.7

的含义医疗机构评估和治疗患者所用的许多简单和复杂的程序均会对患者和职工带来一定程度的感染风险。因此审核和监督这些程序，尤其是采取必要的规章制度、程序、教育和其他工作降低感染风33301

Hospital险，对医疗机构十分重要

二、

医院评审标准3.项

目

重

点PCI.7

的衡量要素医疗机构已明确那些与感染风险相关的程序(参见MMU.5,

衡量要素1)医疗机构已采取措施降低这些程序的感染风险(参见MMU.5,

衡量要素1)医疗机构明确哪些风险(参见PCI,7.1至PCI.7.5)

需要规章制度和/或程序、职工教育、习惯改变或其他工作以支持风险降低34二、

医院评审标准3.项目重点标准

PCI.7.1医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险PCI.7.1

的含义通过正确清洗、消毒和灭菌程序可以把感染风险降到最低，如内镜的清洗和消毒、手术器械及其他有创

性或无创性设备的灭菌。清洗、消毒和灭菌可在中心

消毒室进行，或通过严格监管也可以在医疗机构其他

区域进行，如内镜中心。对洗衣房的严格管理可以降

低清洁衣物被污染的风险和污染衣物感染职工的风险35二、

医院评审标准3.项目重点PCI.7.1

的含义一次性器械复用时会增加感染风险。当复用一次性器械时，医疗机构应该有相应的指导性规定该规定

应与法规和行业标准相符合，并明确界定a)

不可复用的器械和材料b)

复用器械和材料的最大复用次数c)

指明不能复用的磨损和破裂类型等d)

使用后立即清洗并有清晰的操作常规e)

有关复用器械和材料感染控制数据的采集、分析和使用程序

36301

Hosnital二、

医院评审标准3.项目重点PCI.7.1

的衡量要素中心消毒室的设备清洗与消毒方法与设备类型相适合中心消毒室以外进行设备清洗、消毒与灭菌方法与设备类型相适合重复使用一次性器械和材料时，有包括含义陈述中a)到e)

描述的规定，并且落实洗衣房管理恰当使职工和患者的风险降低到最低全院有一个协调一致的针对所有清洗、消毒和灭菌的监管程序37301

Hospital二、

医院评审标准3.项目重点标准

PCI.7.2医疗机构恰当处理废物，降低感染风险PCI.7.2

的含义医疗机构每天产生大量废物。这些废物具有或可能具有传染性。因此，正确处理废物可以降低医疗机构感染风险，尤其是处理体液和沾有体液的材料，处理血液、血液成分以及太平间和尸体检查区域的废物38PCI.7.2

的衡量要素已对传染性废物和体液处理进行管理以降低传染风险已对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险已对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风险二、

医院评审标准3.项目重点39二、

医院评审标准3.项目重点标准

PCI.7.3医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程PCI.7.3

的含义锐器和针头处理不正确对职工安全是一个重要威胁，因此医疗机构应该确保从容器类型和使用到

对容器处理和对处理过程监测的所有步骤都有统一规定并落实

40PCI.7.3

的衡量要素锐器和针头已收集于专用防穿透容器内，没有复用医院安全处理锐器和针头，或委托给专业机构以确保锐器容器在专门的危险废

物地点或以正确程序进行处理锐器与针头处理与医疗机构感染控制二、

医院评审标准规定相符合301

Hospital41二、

医院评审标准标准

PCI.7.4医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染风险PCI.7.4

的含义工程控制，如正压通气系统、实验室生物排风系统、冷却系统的自动调温设备和用来消毒器皿和

厨房设备的开水器，是环境标准和控制对维护医疗

机构清洁和降低感染风险重要作用的最好例子42二、

医院评审标准3.项

目

重

点PCI.7.4

的衡量要素食堂卫生、食品加工和处理恰当使感染风险降低最低在医疗机构有关区域内实施恰当的工程控制使感染风险降到最低301

Hospital43二、

医院评审标准3.项目重点标准

PCI.8医疗机构提供隔离获救和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染PCI.8

的含义根据疾病传播方式，医疗机构为医院制定规章制度建立隔离和保护程序，既单个传染性或免疫抑制患者，也针对接诊大量传染性疾病患者。隔离程序包括对职工和探视者保护，以及患者出院龍的环境和清洁301

Hospital44二、

医院评审标准3.项目重点PCI.8

的衡量标准按照医疗机构的规定和建议指南，隔离已知或疑似传染性疾病患者有规章制度将传染病患者与因免疫抑制或其他原因的高风险患者和职工分开医疗机构有接诊大量传染病患者的措施有适宜的负压病房并对需要隔离的传染病患者常规监测已对职工进行传染病患者管理的教育45二、

医院评审标准4.隔离措施和手卫生标准

PCI.9需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等PCI.9

的含义手卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的基础工具。医疗机构在需要时，及时配备口罩、护目镜、防护服和手套，并培训如何正确使用，在洗手和消毒区域配备肥皂、消毒剂、干手纸巾或其他干手设备

301

Hospital

46二、

医院评审标准4.

隔离措施和手卫生PCI.9

的含义医疗采用手卫生指南(指南应用评分同国际患者安全目标5,衡量要素2),并对职工进行洗手、手部消毒

或表面消毒程序的教育PCI.9

的衡量标准医疗机构确诊需要手套和(或)口罩、护目镜的情形在上述情形，职工正确使用手套和(或)口罩、护目镜医疗机构确诊需要洗手和手部消毒或表面消毒程序的区域在上述区域，职工采用正确的洗手和手部消毒步骤医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南3n1

Hnsnital47二、

医院评审标准5.感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合标准PCI.10感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分PCI

.10至PCI.10.6

的含义感染控制程度是为了降低患者、职工和其他人员感染风险。为了达到这一

目的，医疗机构必须主动监测和追踪医疗

相关感染风险和感染趋势，根据监测信息改进感染预防与控制工作，并把医疗相关感染降至可能的最低水平301

Hospital48二、

医院评审标准5.感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合PCI

.10至PCI.10.6

的含义医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋势的类似监测数据和信息，并能向感染数据库上传数据PCI.10

的衡量标准感染控制工作整合到医疗机构质量改进和患者安全计划中。

(参见QPS.1.1,

衡量要素4)感染控制项目在医疗机构质量和患者安全计划的统一领导下开展工作49标准PCI.10.3医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降低到最低水平PCI.10.3

的衡量标准根据感染风险、感染率和感染趋势数据再造流程通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平

301

Hospital二、

医院评审标准5.感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合50二、

医院评审标准6.职工教育标准

PCI.11医疗机构对职工、医生、患者(或其家属)

及其他人员提供感染感染控制教育PCI.11

的含义为了感染控制项目有效实施，在职工开始工作时，医疗机构必须对其进行相关教育，并在此后工作中定期教育。教育

对象包括专业人员、临床和非临床辅助人员，甚至包括患者

和家属、商人和其他访问者。鼓励患者及其家属参与和利用

医疗机构中实施的感染预防与控制措施除了作为岗前或定期教育以外，当医疗机构感染预防与控制的规定、流程和实践改变时，也应及时培训。教育内容应当包括监测工作的结果和趋势51二、

医院评审标准6.职工教育PCI.11的衡量标准医疗机构感染预防与控制教育教育对象包括临床人员和其他专业人员符合患者需要和病情时，培训患者及家属所有职工接受感染预防与控制规定、程序和实践的岗前教育定期培训职工，培训内容应包括新的规章制度定期教育职工，反映感染数据揭示的重要趋势鼓励患者和家属参与感染预防与控制项目

301

Hospital52二、

医院评审标准6.职工教育岗前培训与教育医疗机构应向员工提供个人和专业演习与深造的机会，包括在职教育和其他演习机会标准

SQB.7所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训，包

括介绍医疗机构、所分配科室或部门的情况以及他们

将要从事的具体岗位职责[医院评申标准(第三版)

第十二章

人员资格与教育

StafT

Qualification

and

Education(SQE)]SQE.7的含义该岗前培训包括(视情况而定):

医疗差错报告、感染预防与控制措施、

医疗机构关于电话用药医嘱的规章制度等301

Hospital53二、

医院评审标准6.职工教育SQE.8

的含义继续教育要适合于每们员工，以及医疗机构的持续改进以满足患者需要。如医疗人员可接受关于感染的预防和控制、

医学实践的进展或新技术的教育SQE.8.3

的含义员工都应了解在受伤(如针刺)或暴露于传染病下时如何报告、接受治疗以及咨询和随访，了解如何发现场所中的风险和危险情况和其他健康和安全问题。该项目也可提供初始的聘用健康筛查、定期预防性免疫搁和检查、常见工作相关疾患的治疗54三、

岗位职责履行岗位职责1.

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告4.

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导5.

对传染病的医院感染控制工作提供指导6.

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供

指导557.

对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理8.

对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作9.

参与抗菌药物临床应用的管理工作10.

对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核11.

组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作12.

完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工

作。56四、

加强医院感染监测工作加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。—

—

医院感染病例监测系统—

—

病区医生、护士报告—

—

临床微生物实验室报告—

—

其

他57特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防*重点部门：

微生物室、感染疾病科、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室等。*重点部位：

下呼吸道感染、血流感染、泌尿系统感染、手术部位感染、胃肠道感染等。*关键环节：

各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。58持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断

评价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消

毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监

测和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消毒隔离等进行检

查督导，

分析医院感染的危险因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。五、

医院感染管理与持续改进59医院感染管理要点1.建立健全组织、配备合格人员-2.加强法律法规的学习-3.落实制度及措施4.

开展必要的监测/检测(如，耐药菌检测)5.

重点科室及重点部位感染管理

-6.加强人员的培训-7.医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进60五、

医院感染管理与持续改进医疗质量管理组织(一)建立医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦

理委员会、药事管理委员会、

医院感染管理委员会、

病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。61医院感染管理与持续改进(一)建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医

院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现

行的国家法律、法规及卫生行政部门规章的要求。(二)对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。五、

医院感染管理与持续改进62医院感染管理与持续改进(三)应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重

点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。(四)严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。(五)有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。五、

医院感染管理与持续改进63五、

医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进(六)应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用

抗菌药物。(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》及《医院消

毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时

能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。64五、

医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进(八)医院感染指标监测是全院质量改进和病人安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；

根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗

流程；要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向医

疗机构的领导和医务人员通报医院感染的监测结果。65二级综合医院医院评审中医院感染管理要求内容第三章患者安全四

、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

2条2款第四章

医疗质量安全管理与持续改进五、

住院诊疗管理与持续改进1条1款

八、

重症医学管理与持续改进

1条1款

九、

感染性疾病管理与持续改进

3条5款

十五、

临床检验管理与持续改进

1条1款

十九、

医院感染管理与持续改进

7条15款

二十、

血液净化管理与持续改进

5条11款

二十二、

其他特殊诊疗管理与持续改进1条1款内容第五章

护理管理与质量持续改进

3条6款第六章

医院管理八、

后勤保障管理

1条3款共

25条46款第七章

日常统计学评价六、

医院感染控制质量监测指标注解●

在所有C

、B

、A评价要点中提及职能部门的均指医务、

护理、院感三个部门●

查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重医务——

医疗、医技人员护理——护理、保洁人员院感——全体人员、设施、设备、监测●

查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及的部门有

所不同，需逐条分开·

十代表有对职能部门或主管部门监管要求的第三章患者安全四

、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要

求3.4.1

按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫

生提供必需的保障与有效的监管措施配置有效、便捷的手手卫生提供必需的保障与有效的监管措施医务、护理、院感1十●

有手部卫生管理相关制度和实施规范●

手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等1、医护人员在临床诊医务、护理、院感

手卫手清洁、手消毒、外科元于查看增训贷科

培

现场查看5个科室

训部门●

有手卫生相关要求的宣教、图示●

手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%抽查10名第四章医疗质量安全管理与持续改进五

、住院诊疗管理与持续改进4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范1、

有医院感染预防与控制相

医务、护理、院感2、

工作流程符合医院感染控制原则3、

新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流

程，并落实*考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌操作技术知晓情况规范第四章医疗质量安全管理与持续改进八、

重症医学管理与持续改进4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制

技术指南(试行)》、

《导尿管相关尿路感染预

防与控制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机

相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿

所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指

标，并能切实执行1、

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性

肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致

泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，

并能切实执行(

)

★●

医务人员及相关人员遵循

医务、护理、院感

的设备非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套●

有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，

留置导尿管相关性感染等相关制度及措施·

落实抗菌药物临床使用相关规定查看落实情况有传染病防治与医院感染管理职能

部门有感染性疾病科有医院感染管理组织有传染病防治工作领导组织传染病防治医务、护理、防保、后勤、院感

查看培训部门●

开展相关制度、规范的培训*在医疗服务与医院感染

调的是在医是患者接受第四章医疗质量安全管理与持续改进感染管理组织架构，预防保健部门1.2.3.4.医源性辰1、4.9.2

感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门

规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗

传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传

染病患者★1、门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理，

八

后

速

林

压

工

中

土

人

求动.文五查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施及人员配备考核2-3名医师的专业知识及实际工作能力●

对医护人员进行相关制度、规范的培训2、

对感染性疾病科或传染病分诊点工作人

员进行岗前培训●

有感染性疾病科或传染病分诊点工作人

员岗前培训计划(查看培训主管部门培训培训内容包括：1.

有关传染病防治的法律、法规、部门规章、

工作制度2.

感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治

疗、职业暴露处理和防护等员；接脑隔肉丙六才工不采的你本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司机4.三级防护：

适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的

护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气(如BiPAP和CPAP)、

高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等1.一般防护：

适用于普通门(急)诊、普通病房的医务人员诊的医务人员区留观室、病房的医务人医务、护理、院感2.一级3.二级2

、

按照《医疗废物管理条例》要求，规范

处

理

医

疗

废

物

+医务、护理、院感、后勤与处理规范●

各类医疗废物、污水处理符合相关规范(实地

检查医疗废物、污水处理情况，提问2-

3名医

疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执

行情况)●

对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人

员知晓相关规定并能严格遵照执行●

制定医院医疗废物第四章

医疗质量安全管理与持续改进十五、

临床检验管理与持续改进4.15.2.

医务、院感

废水的处置符合

要求·

依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、

医院感染管理与持续改进4.19.1

医院感染管理组织与医院感染预防

与控制工作符合《医院感染管理办法》

等规章要求，并与医院功能和任务及临

床工作相匹配1

、

依据《医院感染管理办法》建立医院

感染管理组织，负责医院感染管理工作1.

有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作2.

有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作

会议，有会议记录或会议简报3.

科室有兼职的医院感染管理质量控制人员4.

有上述组织的工作制度与职责5.

医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与

安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的

有关要求，制定工作实施计划并落实6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行·

医院感染管理委员会：是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多学科、多部门的——

由医院感染管理、医务、护

理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、

药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门

的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管

医疗工作的副院长担任职责与任务：

根据医院感染管理工作的特点，以及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏

理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及

时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作

会议，有会议记录或会议简报●

医院感染管理部门：(实际)住院床位总数在100

张以上的医院独立设置职责与任务：

负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作●

科室兼职医院感染管理质量控制人员医院感染管理小组：

科主任、护士长、监控医师、监控护士三级组织●

工作制度、职责●

相关人员知晓本岗位职责(考核3-5

人本

部门、本岗位职责并查看履行情况)●

医院感染管理纳入医院总体工作规划和

质量与安全管理目标2、有相应的规章制度，将医院感染的预防

与控制贯彻于所有医疗服务中●

根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预

防与控制制度如医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训

制

产

一

完感染病例监测、报告，医

院

感

染

爆如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等●

有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，

并有考核记录。●

医务人员的医院感染预防与控制知识与技能达

到岗位要求(提问3-5

人掌握相关知识与技能的程度)4.19.2

开展医院感染防控知识的培训与教育1

、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员●

有针对各级各类

培训大纲和培训科研教学管理部门4.19.3按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测内容：手术部位感染监测(按手术风险分级)、重症监护病房医院感染监测(感染发病率、器械使用率、相关器械感染

发病率)、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药菌监测1、

医院感染专职人员和监测设施配备符合200-250实际开放床位配一名专职人员2、

医务、护理、院感

高危险因素的监测。对下呼手术室、

ICU、

产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等死性峰窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎、淋巴

管

炎●

有重症医学科导管相关性血源性感染千日感染率、呼吸机相关肺炎千日感染率、导尿管相关尿路感染千日

感染率的统计资料(工作量、感染率、数据来源追踪)(抽查5份病例核实数据)3、有医院感染暴发报告流程与处置预案有医院感染暴发报告流程与处置预案有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息(提问2

-

3名医务人员，如何获得医院感染信息)医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%(提问2-3名医务人员知晓程

度

)按要求上报医院感染暴发事件(查看近3年医

院感染暴发案例资料)4.19.4执行《医务人员手卫生规范》,实施依从性监管与改进活动医务、护理、院感

实施依从性监管●

定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录●

手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生

用品等符合《医务人员手卫生规范》要求(抽查5个重点部门和2个普通病房的手卫生设施)●

医务人员手卫生知识知晓率100%(抽查5个重点部门和3个普通病房中各2名医护人员)4.19.5

贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与

控

制

技

术

指

南

(

试

行

)

》

,

有

多

重

耐

药

菌

医院感染控制管理的规范与程序，实施监管

与改进活动1、医务、护理、院感包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的措施实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施*感染控制管理规范与程序，●

根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床

应用管理，落实抗菌药物的合理使用(抽查微生物室5

份报告单与病历核实)●

有落实MRSA

或VRE

的控制措施。针对多重耐

药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各

个环节，结合实际工作，制度并落实多重耐药

菌感染管理的规章制度和防控措施(抽查2个

科室，措施落实情况)2

、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合

医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)

药学部门、临床科室微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告(查看微生物实验室定期报告)3、

培训部门

耐药感染措施培训有对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、

培训计划及落实措施4.19.7

消毒工作符合《医院消毒技术规范》、

《

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

》、

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监

测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术

规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合

国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部

位的管理符合要求医务、护理、院感、后勤、设备

具体情况，制足全院和不同部门的消毒与隔离制度重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生

儿病房、产房等为医务人员提供合格的防护用品(查看3-5个科室防护用品的配置，考核医务人员防护用品的正确使用)2.

设备、院感

要求的合格的设备、设施与羽母们●

(

查看3

个科室消毒设备、设施及消毒剂的配

备

)●

医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有

关要求，证件齐全(抽查3个科室相关产品质

量及证件)●

定期对有关设备设施进行检测(抽查3个科室

检测资料)●

定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测(抽查3个科室检测资料，并现场进行浓度和

有效性的监测)3、

医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规

范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效

果监测的原始记录与报告●

有清洗消毒及灭菌技术操作流程●

有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准●

消毒供应中心人员知晓相关规范并执行(提阅3人考核知晓度及执行情况)4.19.8

医院感染管理组织对医院感染危险

因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；

根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程；

将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；

定期通报医院感染监测结果1、

有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录监测项目、谁来监测、怎样监测、每项监测指标及

工

作

记

求

)●

有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，

保存原始记录文件(询间院感科及临床科室人

员，监测信息收集及反债的方式，并查看原始记录)2

、按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、

血液净化管理与持续改进4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定●

分区布局：布局和流程符合医院感染控制要求，分清洁区(医护人员办公室和

生活区、水处理间、配液间、清洁库)

和污染区(透析治疗室、候诊室、污物

处理室)●

房屋、设施：(1)每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方

米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院

感染控制的需要(

2)水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍●

治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工

作的需要●

设备：非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手

消毒剂、干手物品或设备4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有

完整的监测记录与应急管理预案1、医务、护理、院感

相关制度与流程●

有医院感染管理的相关制度●

有传染病患者隔离制度与具体措施●

有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练处理预案，及演练记录型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析●

向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书进行血液传播性疾病进行乙型肝炎病毒、丙2

、

医务、护理、院感对3、医务、护理、院感

有关规定·按

条例》对医疗废物

进行正确分类和处理●

废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚

烧处理不具备集中处置医疗废物条件的地区，医院应按照当地卫

生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求，自行就

地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符

合以下基本要求：(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；(二)能够焚烧的，应当及时焚烧：(三)不能焚烧的，应当消毒后集中填埋4

.

20

.4血液透析机与水处理设备符合要求体

符合国家要求设备●

血

置4个以上透析单元，血液透析

机符合国家要求●

有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，

档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信

息和操作信息)、操作运行和维修记录等●

在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统

和报警系统工作正常，有定期校验记录●

有操作运行和维修记录设备

设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水●

水处理设备符合国标要求●

有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出

厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗

记录、出现的问题和定期维修记录●

反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止

二次污染的措施●

有操作运行和维修记录护理、设备、院感●

各种透析器材符合国冢标准，存放在符合条件的库房内●

有提取使用流程与登记制度●

使用前认真检查，无过期、破损现象●

记录相关的不良反应，并有应对处理流程4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及

内毒素检测达标1、

有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质

量监测记录●

有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程●

有完整的水质量监测记录(1)透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会

(AAMI

)

对血液透析用水的要求管理(2)透析用水定期进行残余氯及游离氯、软水硬度检测及电导率监

测(前处理系统)(3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格2、

护理、院感

要求●

透

合国标●

透析液配制有操作常规4.20

医务、护理、院感

用操作规范》1、

里制度和流程，

除依法批准的有明确标识的可重官田的血液透复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签

署知情同意书复

用2、

护理、院感

复用的人员资质有规定必匆

戈经过培训的专门人员，经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环

节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合

复用技术资格要求(

2

)采用自动复用流程，低通量血液透析器推

荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推

荐复用次数不超过20次●

废弃血液透析器有登记、有处理流程第四章医疗质量安全管理与持续改进二

十

二

、其他特殊诊疗管理与持续改进4.22.4

符合环境保护、医院感染管理规范的要

求

设备、防保、院感1、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊

检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射

线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医

务人员及其他人员接触有害物质●

特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护

与人员防护规定●

符合医院感染管理感染的要求，措施到位(

1

)严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域(

2

)所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处

理均应遵循医院感染管理法规的要求●

特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相

关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查

质量和患者安全●

所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染

管理感染控制的要求●

有主管的职能部门监管●

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求第五章护理管理与质量持续改进五

、特殊护理单元质量管理与监测5.5.1

有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录1、十

手

护理、院感

理、分区明确，标识清楚、

符合功能流桂合理和洁污区域分开的基本原则

各工作区域功能与实际工作内容保持一致●

医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执

行

(提问2-

3名护理人员对各工作区域功能的

知晓情况及执行情况)4、

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(

室

)

管

理

规

范

(

试

行

)

》

、

《医务人员手卫

生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建

立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制医务人员职业卫生安全防护制度、手卫生规范、医疗

废物管理制度、手术室及医凉设备清洁消毒制度、手

术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定等洁净手术室每间洁净房间每年至少监测一次，监测方

法和结果判定符合GB50333

《医院洁净手术部建筑技

术规范》非洁净手术室监测方法和结果判定符合GB15982

《医院卫生消毒标准》5.5.2

有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录1

、建外护理、院感

施、设备完善，符合相关相对独立，周围环境清洁，无污染酒一中部污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道·

根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督·

应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒

供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和

供应·

开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求·

相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理合理配备工作人员，符合卫

应中心管理规范要求护理、院感4、

监测制度，质量控制过程

的记录符合追溯要求●

有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有

监测记录。●

专人负责质量监测工作护理、院感5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录4+

护理、院感

生进行培训，有监测记录；有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染

病患者隔离护理措施●

有医务人员手卫生规范的培训●

有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有

传染病患者消毒隔离制度●

护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求(抽查3名护理人员考核手卫生规范、隔离措施等的知晓情况

)第

六

章

医

院

管

理八

、后勤保障管理6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的

收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合

规定。1

、

后勤、院感

废物和污水处理管理规章制度和查看污水处理系统运行管理达标资料●

污水处理系统符合相关法律法规的要求●

有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前

经过相关知识培训合格(培训合格证明)2

、工作人员的安全防护符合规定●

有安全防护规定防护用品的配备、使用方法、发生职业暴露的处理及报告流程等污水处理站：口罩、手套医疗废物收集人员：工作服、口罩、长橡胶手套、护目镜●

医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价·

医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标(即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械

所致感染的结果指标)为重点，同时以手术风

险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况·

按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况呼吸机相关肺炎发病率(‰)呼吸机相关肺炎的例数=--

-

1000所有患者使用呼吸机的总日数留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)留置导尿管患者中泌尿系感染人数=----------------------------------x

1000所有患者使用导尿管的总日数血管导管相关血流感染率(‰

)使用中心静脉置管患者中血流感染人数1000所有患者使用中心静脉置管的总日数对象选择：全院ICU或使用较多的科室使用的患者指标改善：比率下降不同感染风险指数手术部位感染发病率(%)指定感染风险指数手术部位感染发病例数===

----------x1

00指定感染风险指数手术总例数对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者指标改善：比率下降Ⅱ级手术例数/季/年感染例数1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术Ⅲ

级手术例数/季/年感染例数1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术0级手术例数/季/年感染例数1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术I

级手术例数/季/年感染例数1)浅层组织手术2)深部组织手术3)器官手术4)腔隙内手术16

个

感

染

率总之，医院感染管理涉及患者和医务人员的身体健康与生命

安全，是医疗质量和医疗安全的重要组成部分，认真学习理解等级

医院关于《院感管理评审标准》落实各项医院感染防控措施，需要

全体医务人员统一配合、共同实施。通过这次培训，提高全体医务人员对医院感染管理要求的认

识，相信在大家的共同努力下，将会提高全员对医疗感染管理的依

从性和执行力，2015年我院的医院感染管理工作一定会取得更大的

进步，也一定会顺利通过新周期医院质量评价工作。126人感染H7N9禽流感现场消毒及个人防护H7N9禽流感的消毒、隔离和防护技术一、消毒原则发生疫情后，应及时有效地对污染物品进行消毒处理，采取严格的消毒措施。消毒工作应该由经过培训、有现场消毒经验的人员进行，针对不同的消毒对象采用相应的消毒方法。消毒工作应避免盲目性，如采取其他有效措施可以使污染物品无害化时，可以不进行消毒处理。128二、

消毒范围和对象的确定以传染源排出病原体可能污染的物品和环境范围为依据：进行流行病学调查。了解疫源地的性质，确定是否需消毒；其次应该明确哪些地点、哪些物品上可能存在病原体，进行消毒对象的选择129仅出现动物禽流感疫情时，各级疾病预防控制机构应该协助当地农业部门开展工作，指导现场消毒。现场消毒工作原则上包括以下几个方

面：(1)对禽舍包括死禽和宰杀的家禽、禽粪和墙壁地面等进行终末消毒，必要时对禽舍的空气进行消毒；(2)对划定的动物疫点内病、死禽可能污染的物品进行终末消毒；(3)对划定的动物疫区内的饮用水应进行消毒处理，对流动水体和

较大的水体等消毒较困难者可以不消毒，但应严格进行管理；(4)对划定的动物疫区内可能污染的物体在出封锁线时进行消毒处理。(5)必要时对禽舍的空气进行消毒。1、仅出现动物禽流感疫情的现场消毒1302、出现人禽流感疫情的现场消毒发生人禽流感疫情时：各级疾病控制中心除应协助农

业部门针对动物禽流感疫情

开展消毒工作外，还应按《消毒技术规范》

(2002版)进行消毒效果评价以确保消毒处理有效，并对发生人间疫情的疫点进行消毒处理。收治禽流感病人的医院应对病人、疑似病人污染、可能污

染的区域进行消毒处理。131人

感

染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版):关于病例管理和感染防护：医疗机构应当参照《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》

(卫发明电〔2013〕6号),落实病人隔离、

医院感染预防与控制和医务人员防护等措施。疾控中心人员在开展流行病学调查和样品采集时，应当做好个人防护，并指导涉禽从业人员和染疫禽类处置人员做好个人防护。发生人禽流感疫情时，现场消毒工作包括以下几个方面：(1)CDC

协助农业部门针对动物禽流感疫情开展消毒工作，按《消毒技术规范》

(2002版)进行消毒与评价；(2)对发生人禽流感的疫点、疫区进行现场消毒，消毒重点应包括病人的排泄物、病人发病时生活和工作过的场所、病人接触过的物品等；(3)医院应同时按肠道传染病和呼吸道传染病的要求对禽流感病人诊疗过程中可能污染的物品进行消毒处理。133消毒工作应由经过专业培训且有现场消毒经验的

人员进行，掌握消毒剂的配制使用和消毒器械的

操作方法；根据不同的消毒对象采取相应的消毒方法；进行疫源地消毒时应首选物理消毒的方法。采用化学消毒的方法时，要注意选择合格的消毒剂，在有效期内使用。二、

消毒方法1341、禽舍、厕所和病家的地面、墙壁、门窗0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒

剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150

ml/m²~

300

ml/m²,

水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml/m²,

地面喷药量为200

ml/m²~300ml/m²。以上消毒处理，作用时间应不少于60min。1352、纺织品耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min,

或

用250mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min;不耐热的纺织品可采取过氧乙酸薰蒸消毒。

消毒时，将欲消毒衣物悬挂在密闭空间，按

每立方米用15%过氧乙酸7ml(1g/m³),

放置瓷或玻璃容器中，加热薰蒸2h。1363、动物及病人的排泄物、分泌物和呕吐物稀薄者，每1000

ml可加漂白粉50g,

搅匀放置2h。尿液每1000ml加入漂白粉5g混匀放置2h。成形粪便可用20%漂白粉乳剂2

份加于1份粪便中，混匀后，作用2h。对厕所和禽舍的粪便可以集中消毒处理时，可按粪便量的1/10加漂白粉，搅匀加湿后作用24h。1374、餐(饮)具首选煮沸消毒15

min,

也可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡20min后，再用清水洗净。5、食物生吃的瓜果、蔬菜类可用0.1%过氧乙酸溶液浸泡10

min。

病人的剩余饭菜不可再食用，煮沸30min,

或用20%漂白粉乳剂浸泡2h,

也可焚烧处理。1386、盛排泄物或呕吐物的容器可用1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液或0.2%过氧乙酸溶

液浸泡30

min,

浸泡时，消毒液要漫过容器。7、家用物品、家俱可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂

进行浸泡、喷洒或擦洗消毒。1398、手与皮肤用0.5%碘伏溶液(含有效碘5000

mg/L)

或0.5%氯己定醇

溶液涂擦，作用1

min～3min。

也可用75%乙醇或0.1%苯扎溴铵溶液浸泡1min～3min。9、人与动物尸体动物尸体应焚烧或喷洒消毒剂后在远离水源的地方深埋，

要采取有效措施防止污染水源。病人尸体宜尽快火化。14010、

饮用水对疫区的饮用水应进行消毒处理，保证其微生物指标符合

《生活饮用水卫生标准》。11、空气房屋经密闭后，对细菌繁殖体和病毒的污染，每立方米用

15%过氧乙酸溶液7

ml(1

g/m³),

放置瓷或玻璃器皿中加

热蒸发，薰蒸1

h,

即可开门窗通风。或以0.5%过氧乙酸溶液(8ml/m³)

气溶胶喷雾消毒，作用30min。141三、

评

价

原

则消毒效果评价：用微生物学指标评价各种消毒措施对疫源地中被污染对象的

消毒效果