开放性骨折-裴四才

开

放

性

骨

折宣城市中医院骨科裴四才开放性骨折的概念�高能量损伤�软组织损伤的程度决定治疗效果

�局部组织（包括骨）的血运

�污染�开放性骨折的治疗，特别是早期阶段，对污染软组织治疗的重要性要远远大于对骨骼损伤的治疗分型

—Gustilo-Anderson分型�分型依据

�伤口大小

�

软组织及骨膜的损伤程度

�污染程度

�相关的血管损伤

�骨折的稳定性�级别越高越复杂感染率Ⅰ

同闭合骨折Ⅱ1.8%ⅢA4%ⅢB52%ⅢC42%截肢率ⅢA0%ⅢB16%ⅢC42%Gustilo-Anderson分型�Ⅰ型：

�骨折断端戳出

�小于1CM

�小的粉碎骨折

创面清洁，创口小于2cmGustilo-Anderson分型�Ⅱ型：

�大于1CM

�轻度或中度的皮肤撕脱

�没有骨或肌肉的缺失

�中等程度的粉碎骨折Gustilo-Anderson分型�Ⅲ型-伤口>10cm，合并广泛软组织损伤

�（A）：

�广泛的软组织损伤

�足够的软组织覆盖

�（B）：

�广泛的软组织损伤并缺失

�骨膜剥脱，骨暴露

�污染严重

�（C）：

�伴有需要修复的动脉损伤治疗策略的演变�第一阶段-挽救生命*� 20世纪以前*� 抗生素前期*� 死亡率38.5%

（Volkmann,1878）�第二阶段-保留肢体*� 两次世界大战*� 高的截肢率*� 开始出现假肢的设计治疗策略的演变�第三阶段-控制感染*� 20世纪60年代中期*� 开始使用抗生素�第四阶段-挽救功能*� 目前*� 重视功能，归功于

�彻底清创

�有效的骨折稳定

�延迟闭合创面治疗原则�全身检查�应用抗生素�清创，冲洗

�必要时反复清创冲洗�稳定骨折�伤口开放5～7天�早期植骨�康复锻炼检查时可能发生的失误未发现危及生命的严重合并伤*� 未详细深入的询问病史*� 体格检查不全面检查时可能发生的失误以伤口大小判定损伤程度*� 损伤性质，如擦伤、碾压伤等*� 污染程度*� 皮肤条件*� 神经血管是否损伤及程度*� 骨折的形式*� 受诊时间抗菌素�早期、全程应用�根据细菌培养结果�以G－为主�不能代替清创术清创术清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防创口感染的关键。清创的时间

伤后6—8小时，污染创口的细菌尚未侵入组织深部，是清创的黄金时间。

伤后6—8小时后，24小时内，在抗生素的有效使用下进行清创是有益的。

超过24小时的污染创口，已有细菌侵入深部组织，原则上不应彻底清创，但应简单清除明显的坏死组织和异物，建立通畅的引流，留待二期处理。

除时间外，污染程度也很重要，如有严重污染，3—4小时后即可形成感染，反之污染较轻，超过24小时，仍可彻底清创。清创术�手术室进行，不能在急诊室清创�大量冲洗�充分的清创

�清除污染

�去除坏死组织�必要时反复进行，直到完全干净

�ⅡorⅢ

*�1次／24Hrs�敷料更换和伤口检查

�无菌技术 冲洗时易出现的失误：*� 未麻醉就冲洗创面*� 刷洗的范围不够*� 冲洗次数不够*� 冲洗液流入创面*� 刷洗创面组织处理皮肤：

存活可疑，保留筋膜：

存活可疑，切除肌腱：

保护腱旁组织肌肉：

存活可疑，切除组织处理神经：

一期修复或二期移植血管：

一期修复或移植骨膜：

尽可能保留骨：

保留与骨膜的连续性闭合伤口目标:7~10天内闭合伤口，防止感染及骨折治疗并发症�Ⅰ型*� 即刻一期关闭�Ⅱ型和ⅢA型型*� 延迟闭合伤口*� 游离的断层皮片闭合伤口ⅢB型和ⅢC型型*� 早期软组织敷盖*� 减少感染的可能*� 肌皮瓣闭合伤口常用于胫骨骨折的肌（皮）瓣�

腓肠肌瓣：

胫骨上2／5

股骨髁上区域�比目鱼肌瓣：胫骨中2／5�背阔肌瓣：

胫骨远2／5截肢术�保肢抑或截肢

�没有确定的指证�60％的Ⅲ型开放性胫骨骨折需要截肢�成功的保肢不等于成功的疗效对于ⅢB和ⅢA，保肢意味着昂贵的花费截肢术�影响因素*� 危及生命的严重多发性损伤*� 不能得到有效的肢体功能*� Ⅲ型骨折伴有胫后神经断裂

软组织缺失

严重的污染

粉碎性多节段骨折

大量的骨缺失*� 耽搁8小时以上的Ⅲ型骨折骨折的固定即刻稳定的固定�防止骨折的活动形成死腔�控制疼痛�利于伤口的治疗和护理�利于受伤肢体的摆放、搬动固定方法�内固定�外固定�主要依据

�骨折的类型

�软组织损伤程度外固定�指征：

�适用于ⅢB或ⅢC型开放骨折

�可用于Ⅱ型开放性胫骨骨折外固定�结构�满足骨折稳定的前提下，尽可能简单�不需要超坚强（ultra-rigid)的支架�预留空间，以备处理伤口及进行重建手术外固定�优点

�安装快速、简单

�对软组织的损伤最小

�良好的机械稳定性外固定�缺点

�针道问题

�束缚肌肉或肌腱

�影响对伤口的处理

�骨折治疗中长期应用的问题

�畸形愈合的高发生率内固定�指征

�切开复位内固定（钢板＋螺钉）

�关节内骨折

�上肢的开放性骨折

�扩髓或不扩髓的交锁髓内钉

�股骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB

�胫骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、部分ⅢA内固定�优点

�稳定的骨骼固定

�不影响对伤口的处理

�与外固定比较，在感染率和不

愈合率方面没有升高内固定�缺点

�额外增加的手术创伤

�不扩髓钉

�较高的内植物失败率（30％）

�曾经需要二次手术处理内固定�钢板�非交锁髓内钉（梅花钉、V型钉）�扩髓的交锁髓内钉�不扩髓的交锁髓内钉钢板�应用最广�感染率：

�Ⅰ型5.4%

�Ⅱ型7.8%

�Ⅲ型44.4%�总的失败率：7.2%钢板缺点

�剥离软组织

�阻断正常的骨外血运

�应力遮挡非交锁髓内钉�操作