SQ-16-2022 畜禽产品调查表（三区三州）

CGFDC-SQ-16/2022畜禽产品调查表（三区三州）申请人（盖章）.申请日期年月日中国绿色食品发展中心

填表说明一、本表适用于畜禽养殖、生鲜乳及禽蛋收集等。二、本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。四、本表无签字、盖章无效。五、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。六、本表可从中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。七、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

一养殖场基本情况畜禽名称养殖面积放牧场所(万亩)栏舍（平方米）基地位置生产组织形式□A□B□C□D□E养殖场基本情况产地是否位于生态环境良好、无污染地区，是否避开污染源？□是□否产地是否距离公路、铁路、生活区50m以上，距离工矿企业1km以上？□是□否养殖场常年主导风向的上风向是否有排放有毒有害物质的工矿企业？□是□否天然牧场周边是否有矿区？□是□否请简要描述养殖场周边情况□水源充足、无污染、生态环境良好□水源较好、轻度污染、生态环境一般□水源不足、有污染、生态环境较差注:1.相关标准见《绿色食品畜禽卫生防疫准则》（NY/T473）；2.“生产组织形式”填写自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流转土地统一经营（C）、公司+合作社（农户）（D）。

二养殖场基础设施养殖场房舍照明装置是否齐备且符合要求？□是□否养殖场房舍隔离装置是否齐备且符合要求？□是□否养殖场房舍加热装置是否齐备且符合要求？□是□否养殖场房舍通风装置是否齐备且符合要求？□是□否养殖场是否有粪尿沟及粪污处理设施设备？□是□否养殖场是否有畜禽活动场所和遮荫设施？□是□否养殖场（□是，□否）有相应的防疫设施设备，请具体说明□消毒池□紫外线□喷淋室□防疫服装□兽药室□车辆消毒□其他____________________请说明养殖用水来源□自来水□地下井水□海水□江河湖泊水□其他____________________

三养殖场管理措施是否具有针对当地易发的流行性疾病制定相关防疫和扑灭净化制度？□是□否养殖场内净道和污道是否分开？□是□否养殖场内生产区和生活区是否严格分开？□是□否养殖场是否定期消毒？请描述使用消毒剂名称、用量、使用方法和时间？□定期消毒□不消毒名称用量周期使用方法是否建立了规范完整的养殖档案？□是□否绿色食品生产区和常规生产区域之间是否设置物理屏障？□是□否四畜禽饲料及饲料添加剂使用情况畜禽名称幼畜（禽雏）来源品种名称养殖规模年出栏量及产量养殖周期生长阶段饲料及饲料添加剂年用量（吨）来源用量（吨）比例（%）用量（吨）比例（%）用量（吨）比例（%）用量（吨）比例（%）1.使用酶制剂、微生物、多糖、寡糖、抗氧化剂、防腐剂、防霉剂、酸度调节剂、粘结剂、抗结块剂、稳定剂或乳化剂应填写添加剂具体通用名称；2.饲料及饲料添加剂，表格不足可自行增加行数。注:1.相关标准见《绿色食品饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T471）；2.“养殖周期”及“生长阶段”应包括从幼畜或幼雏到出栏。五发酵饲料加工（含青贮、黄贮、发酵的各类饲料）原料名称年用量（吨）添加剂名称储存及防霉处理方法六饲料加工和存储工艺流程及工艺条件工艺流程：饲料是否建立批次号追溯体系？□是□否饲料存储过程采取何种措施防潮、防鼠、防虫？□未处理□其他□硬化地面□定时清洁□干燥通风□捕鼠工具□防虫设施□防潮设施请说明如何防止绿色食品与非绿色食品饲料混淆？□未处理□专人管理□专用车间□专用生产线□专用库房□隔离装置□分区存放□其他___□不涉及七畜禽疫苗和药物使用情况畜禽名称疫苗使用情况疫苗名称接种时间兽药使用情况兽药名称批准文号用途使用时间停药期□健脾开胃促消化□体内外驱虫□补充营养素□常规疾病防治□传染病防治□室内外消毒□健脾开胃促消化□体内外驱虫□补充营养素□常规疾病防治□传染病防治□室内外消毒□健脾开胃促消化□体内外驱虫□补充营养素□常规疾病防治□传染病防治□室内外消毒□健脾开胃促消化□体内外驱虫□补充营养素□常规疾病防治□传染病防治□室内外消毒注:1.相关标准见《绿色食品兽药使用准则》(NY/T472)；2.表格不足可自行增加行数。八畜禽、生鲜乳收集和储运待宰畜禽如何运输？□载具消毒□专用载具□宰前检疫□待宰观察□安全装卸□显著标识□专人负责□避免应激□其他_____________□不涉及生鲜乳如何收集？□人工挤乳□提桶式挤乳□管道式挤乳□其他_____□不涉及收集器具如何清洗消毒？□未处理□高温处理□清水冲洗□酸碱处理□其他________________□不涉及生鲜乳如何储存、运输？□未处理□奶槽车□清水冲洗□专用器具□其他_________________□不涉及请就上述内容，描述绿色食品与非绿色食品的区分管理措施□未处理□分区管理□专人负责□显著标识□其他________________□不涉及

九禽蛋收集、包装和储运禽蛋如何收集？□蛋箱□蛋托□传送带□其他______________________________禽蛋如何清洗？□清水冲洗□紫外线灭菌□消毒水浸泡□其他_____________________________________如何包装？□未包装□瓦楞纸包装□牛皮纸包装□甘草包装□塑料包装□珍珠棉□纸浆托盘□阻燃海绵□其他________包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方法□未处理□臭氧□紫外灯□熏蒸□其他_____________________包装材料来源□纯天然□化学合成□其他________包装材料材质及使用情况□重复利用包材□再生利用包材□可降解包材包装过程中车间、设备所需使用的清洗、消毒方法及物质□未处理□臭氧□紫外灯□熏蒸□其他____________________库房是否能满足需要及类型（常温、冷藏或气调等）□能够满足需求□常温□冷藏□气调□其他_______□未能满足需求申报产品是否与常规产品同库储藏？如是，请简述区分方法□未处理□明显标识□分区码放□其他_______□不涉及运输情况（工具、措施等）□汽车运输□铁路运输□船舶运输□航空运输□其他________□不涉及请就上述内容，描述绿色食品与非绿色食品的区分管理措施□未处理□分区管理□专人负责□显著标识□其他____________________□不涉及注：相关标准见《绿色食品包装通用准则》(NY/T658)和《绿色食品储藏运输准则》(NY/T1056)。

十资源综合利用和