医疗机构注册申请表

附表医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期 年月日批准文号 字（）第号中华人民共和国卫生部制#医疗机构简况医疗机构名称 开业日期年月登记号医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□TOC\o"1-5"\h\z所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 （）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区盟属⑷省辖市区、地辖市属⑸县旗属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它 （）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员 （）医疗机构地址电话 ^真 I邮政编码□□□□□口法定代表人姓名性别法定代表人姓名性别□男□女主要出生年月专业职务职称负责最高学历人姓名 性别□男□女出生年月 专业职务 职称最高学历占地 建筑 建筑面积中面积 面积 业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 口门诊□急诊□住院□家庭病床口出诊□其他床位数 I牙科诊椅数备注

代码诊疗科目 备注代码诊疗科目备注□预防保健科□计划生育专业□5.4产优生产学专业产□2.全科医疗科产□5.5产生殖产健康与不孕症专业产□5.6产其产他产□3.内科□3.1呼吸内科专业产□6.产产妇产女产保产健产产□3.2消化内科专业产□6.1产青春产期保健专业产□3.3神经内科专业产□6.2产围产产期保健专业产□3.4心血管内科专业产□6.3产更年产期保健专业产□3.5血液内科专业产□6.4产妇女产心理卫生专业产□3.6肾病学专业产□6.5产妇女产营养专业产□3.7内分泌专业产□6.6产其产他产□3.8免疫学专业□3.9变态反应专业产□7.产产儿产科产产产产□3.1老年病专业产□7.1产新生产儿专业产□3.11其他产□7.2产小产儿传染病专业产□7.3产小儿产消化专业产□4.外科产□7.4产小产儿呼吸专业产□4.1普通外科专业产□7.5产小产儿心脏病专业产□4.2神经外科专业产□7.6产小产儿肾病专业产□4.3骨科专业产□7.7产小儿产血液病专业产□4.4泌尿外科专业产□7.8产小儿产神经病学专业产□4.5胸外科专业产□7.9产小产儿内分泌专业产□4.6心脏大血管外科专业产□7.1产小产儿遗传病专业产□4.7烧伤科专业产□7.11产小儿产免疫专业产□4.8整形外科专业产□7.12产其产他产□4.9其他□8.产产小产儿产外产科产产□8.1产小儿产普通外科专业产□5.妇产科产□82产产产小儿骨科专业产□5.1妇科专业产□8.3产小产儿泌尿外科专业产□产科专业□小儿胸心外科专业请在口前划“J”医疗机构诊疗科目申报表

医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表请在口前划“。代码诊疗科目 备注代码诊疗科目备注□小儿神经外科专业□医疗美容科□08.06其他□5.精神科□09.儿童保健□5.0精神病专业□09.0儿童生长发育专业□5.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□5.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□5.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□5.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□5.06临床心理专业□09.06其他□5.07司法精神专业□5.08其他□0.眼科□6.传染科□ .耳鼻咽喉科□6.0肠道传染病专业□ .0耳科专业□6.02呼吸道传染病专业□ .02鼻科专业□6.03肝炎专业□ .03咽喉科专业□6.04虫媒传染病专业□ .04其他□6.05动物源性传染病专业□6.06蠕虫病专业□2.口腔科□6.07其他□2.0口腔内科专业□2.02口腔颌面外科专业□7.结核病科□2.03正畸专业□2.04口腔修复专业□8.地方病科□2.05口腔预防保健专业□2.06其他□9.肿瘤科□3.皮肤科□20.急诊医学科□3.0皮肤病专业□3.02性传播疾病专业□2.康复医学科□3.03其他□运动医学科

医疗机构诊疗科目申报表请在ET划“J”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目备注□职业病科□介入放射学专业□2.01职业中毒专业□2.10放射治疗专业□2.02尘肺专业□2.11介其介他介□2.0放射病专业□2.04物理因素损伤专业□50.介中介医介科介介介□2.05职业健康监护专业□50.01介内介科专业介□2.06其他□50.02介外科介专业介□50.0介妇介产科专业介□24.临终关怀科□50.04介儿科介专业介□50.05介皮介肤科专业介□25.特种医学与军事医学科□50.06介眼科介专业介□50.07介耳鼻介咽喉科专业介□26.麻醉科□50.08介口介腔科专业介□50.09介肿介瘤科专业介□0.医学检验科□50.10介骨伤介科专业介□0.01临床体液，血液专业□50.11介肛介肠科专业介□0.02临床微生物学专业□50.12介老年介病科专业介□0.0临床生化检验专业□50.1介针灸介科专业介□0.04临床免疫、血清学专业□50.14介推介拿科专业介□0.05其他□50.15介康复介医学专业介□50.16介急介诊科专业介□1.病理科□50.17介预防介保健科专业介□50.18介其介他介□2.医学影像科□2.线诊断科专业□51.介民介族介医介学介科介□2.诊断专业□51.01介维介吾尔医学介□2.0磁共振成像诊断专业□51.02介藏介医学介□2.04核医学专业□51.0介蒙介医学介□2.05超声诊断专业□51.04介彝介医学介□2.06心电诊断专业□51.05介傣介医学介□2.07脑电及脑血流图诊断专业□51.06介其介他介□2.08神经肌肉电图专业□中西医结合科

人员情况（一）职工总数：其中卫生技术 其他技术人员数： 人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药^员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药^员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检佥^员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士^理^员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术^员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术^员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技^员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长^究^员研研究朦副研究员助理研究员实习研研究员^学^员教授副教授讲师助教

人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生： 村卫生员:

仪器设备情况名称数量名称数量1伽马刀、Y照相机大2核磁共振成像仪（）、体外循环机型3全身、腹腔镜（手术用）仪4头部、碎石机5钻治疗仪、彩色多普勒成像仪器6加速器5自动生化分析仪（万元以上）设7 光机、血液透析机备8 光机、环氧乙烷消毒设备9 以上光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况月服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费引挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机口病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理□财务管理□人事管理□其它

提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局