产前保健66759课件

第六章产前保健

南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组第六章产前保健南方医科大学第二临床医学院1定义Definition产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。

围生医学（Perinatology)

是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周(胎儿体重≥500g，或身长≥25cm至产后1周。定义Definition产前保健包括对孕妇的定期产前检2第一节孕妇监护与管理产前检查（antenatalcare)时间从确诊早孕时开始妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕妇酌情增加产前检查次数。第一节孕妇监护与管理产前检查（antenatalca3首次产前检查病史

年龄职业推算预产期（EDC)月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况检查

全身检查产科检查腹部检查（四步触诊法）骨盆测量阴道检查肛门检查及绘制妊娠图辅助检查

血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等首次产前检查病史检查辅助检查4视：

腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等；触：四步触诊法

腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围；听：胎心腹部检查

视：腹部检查5四步触诊法四步触诊法

四步触诊法四步触诊法6产前保健66759课件7骨盆测量骨盆外测量

髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量

对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆测量骨盆内测量8坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨耻骨联合骶尾关节坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨9髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm骨盆外测量髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)10髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)

孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm骨盆外测量髂嵴间径

Intercristaldiameter(I11骶耻外径

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm骨盆外测量骶耻外径

Externalconjugate(EC)12坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet

两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm骨盆外测量坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutle13

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm骨盆外测量出口后矢状径

Posteriorsagital14耻骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

骨盆外测量耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常15对角径

Diagonalconjugate

为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

骨盆内测量对角径

Diagonalconjugate为16坐骨棘间径

Interspinousdiameter

两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm骨盆内测量坐骨棘间径

Interspinousdiameter17坐骨切迹宽度

坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。骨盆内测量坐骨切迹宽度坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽18孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理2.使用孕产妇系统保健手册3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理

孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理19第二节评估胎儿健康的技术(一)确定是否为高危儿

（1）孕龄<37周或≥42周;（2）出生体重<2500g;（3）小于孕龄儿或大于孕龄儿;（4）生后1分钟内Apgar评分0-3分;（5）产时感染;（6）高危产妇的新生儿;（7）手术产儿;（8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。

第二节评估胎儿健康的技术(一)确定是否为高危儿20（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：妇检、B型超声检查、超声多普勒法妊娠中期：宫高、腹围、B超妊娠晚期：1.宫高、腹围、胎动计数、胎心、B超2.羊膜镜检查3.胎儿心电图4.胎儿电子监测

（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：妇检、B型超声检查、超声多21

4.胎儿电子监测

1）胎心率的监测:

①胎心率基线（正常FHR：120-160bpm）无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值；心搏次数：心动过速(FHR>160bpm)心动过缓（FHR<120bpm)FHR变异：FHR的周期性波动，包括：

摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正常10-25bpm）

摆动频率：1分钟内波动的次数（正常≥6次）

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失

4.胎儿电子监测22②一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又回复到基线水平。

加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现；

减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。早期减速变异减速晚期减速②一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率23早期减速早期减速24变异减速变异减速25晚期减速晚期减速26

①无应激试验（Nonstresstest，NST):

正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒;

异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速②缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。2）预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验（Nonstresstest，NST):227(三)胎盘功能检查1.胎动12小时＞10次为正常2.测定孕妇尿中雌三醇值

3.测定孕妇血清游离雌三醇值4.测定孕妇血清胎盘生乳素。5.测定孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白6.缩宫素激惹试验（OCT）7.阴道脱落细胞检查8.B型超声行胎儿生物物理监测

(三)胎盘功能检查1.胎动12小时＞10次为正常28(四)胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数2.尺测耻上子宫长度及腹围3.B型超声测胎头双顶径值4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值>2,提示胎儿肺成熟。5.检测羊水中肌酐值6.检测羊水中胆红素类物质值7.检测羊水中淀粉酶值8.检测羊水中含脂肪细胞出现率(四)胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数29（五）胎儿先天畸形及其

遗传性疾病的宫内诊断1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；2.胎儿影像学检查：18-20周超声检查；3.测定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎儿造影（五）胎儿先天畸形及其

遗传性疾病的宫内诊断1.胎儿遗传学30孕期营养关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）孕期营养关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂31产科合理用药用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好产科合理用药用药原则：32孕期常见症状及其处理便秘痔疮恶心,呕吐胃灼热腰背痛静脉曲张孕期常见症状及其处理便秘33第八章正常产褥

Normalpuerperium

南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组第八章正常产褥

Normalpuerperiu34概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。

第一节产褥期母体变化

第二节产褥期临床表现

第三节产褥期处理

第四节产褥期保健

产褥（puerperium)概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕35第一节产褥期母体变化一、生殖系统的变化二、乳房的变化三、血液及循环系统的变化四、消化系统的变化五、泌尿系统的变化六、内分泌系统的变化七、腹壁的变化第一节产褥期母体变化一、生殖系统的变化36一、生殖系统的变化（一）子宫

（二）阴道

（三）外阴

（四）盆底组织

一、生殖系统的变化（一）子宫37

（一）子宫1子宫复旧（involutionofuterus)

胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。

（1）宫体肌纤维缩复

（2）宫内膜再生

2子宫颈（一）子宫1子宫复旧（involution38（1）宫体肌纤维缩复子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小(肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外)随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小分娩结束时——1000g产后1周——妊娠12周大小——500g产后10日——降至骨盆腔内产后6周——比非孕期稍大——50～60g

（1）宫体肌纤维缩复子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩39（2）宫内膜再生胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。产后3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。产后6周胎盘附着部位全部修复。若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。（2）宫内膜再生胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩40

2子宫颈胎盘娩出后：袖口状

产后2～3日：宫口可通过2指

产后1周：宫颈外形恢复至未孕状态

产后10日：宫颈内口恢复至未孕状态

产后4周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形

2子宫颈胎盘娩出后：袖口状41

（二）阴道分娩后：阴道腔扩大阴道壁松弛肌张力低阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失

产褥期：阴道腔逐渐缩小阴道壁肌张力逐渐恢复产后3周重新出现粘膜皱襞但于产褥期结束时，尚不能完全恢复至未孕时的紧张度

（二）阴道分娩后：阴道腔扩大42

（三）外阴分娩后轻度水肿，产后2～3日内自行消退创伤于3～5日内愈合处女膜痕（三）外阴分娩后轻度水肿，产后2～3日内自行消退43（四）盆底组织

盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂产后健身操的重要性若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂（四）盆底组织盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹44二、乳房的变化：泌乳主要变化是泌乳

产后泌乳的神经体液调节影响乳汁分泌的因素母乳喂养的好处乳汁

二、乳房的变化：泌乳主要变化是泌乳45

乳汁初乳→过渡乳→成熟乳

母乳含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响乳汁初乳→过渡乳→成熟乳46

初乳产后7日内分泌的乳汁含：beta胡萝卜素，淡黄色质稠蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA脂肪和乳糖较成熟乳少极易消化是新生儿早期理想的天然食物

初乳产后7日内分泌的乳汁含：47

过渡乳产后7~14日分泌的乳汁

蛋白质含量逐渐减少脂肪和乳糖含量逐渐增多过渡乳产后7~14日分泌的乳汁48

成熟乳产后14日以后分泌的乳汁

白色蛋白质2％～3％脂肪4％糖8％～9％无机盐0.4％～0.5％维生素成熟乳产后14日以后分泌的乳汁49产后泌乳的神经体液调节随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、E、P水平急剧下降产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。产后泌乳的神经体液调节随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、50

影响乳汁分泌的因素吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件——母婴同室，按需哺乳产妇营养、睡眠——保证休息、睡眠、饮食产妇情绪——避免精神刺激产妇健康状况影响乳汁分泌的因素吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键51三、血液及循环系统的变化血容量：产后最初3日增加15%～25%产后2～3周恢复至未孕状态高凝状态：产后早期仍存在，产后2～3周内降至正常，RBC、HGB渐增多WBC：产褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴细胞稍减少PLT：增多三、血液及循环系统的变化血容量：产后最初3日增加15%～2552四、消化系统的变化

产后1～2日内：口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转胃酸分泌减少，1～2周恢复胃肠肌张力及蠕动力减弱，2周恢复，易便秘四、消化系统的变化产后1～2日内：口渴，喜进流食或半流食53五、泌尿系统的变化妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出——产后最初数日尿量增多肾盂及输尿管扩张恢复——4周易尿潴留五、泌尿系统的变化妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出54六、内分泌系统的变化分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降PRL：于产后数日哺乳产妇降至60ug/L，不哺乳产妇降至20ug/L月经复潮：不哺乳产妇：6～10周哺乳产妇：推迟或一直不来排卵：不哺乳产妇：10周哺乳产妇：4～6个月产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能六、内分泌系统的变化分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降55七、腹壁的变化色素沉着渐消退妊娠纹：紫红色——银白色子宫增大——腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离——产后腹壁松弛——产后6～8周恢复紧张度七、腹壁的变化色素沉着渐消退56第二节产褥期临床表现（一）体温、脉搏、呼吸、血压（二）子宫复旧（三）产后宫缩痛（四）褥汗（五）恶露(Lochia)

第二节产褥期临床表现（一）体温、脉搏、呼吸、血压57（一）体温、脉搏、呼吸、血压体温：多数正常产程长致过度疲劳——最初24小时内略升高，不超过38度。不哺乳者，产后3～4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，达38.5度脉搏：缓慢，60～70次/分，产后1周恢复呼吸：深慢，14～16次/分血压：平稳。妊高征产妇降低明显（一）体温、脉搏、呼吸、血压体温：多数正常58（二）子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降1～2cm，产后10日降入骨盆腔（二）子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指59（三）产后宫缩痛

（afterpains)

产后1～2日出现，持续2～3日自然消失经产妇多见剖宫产产妇多见哺乳时加重（三）产后宫缩痛

（afterpains)产后1～2日60

（四）褥汗

产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液夜间睡眠和初醒时明显产后1周内自行好转

（四）褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液61（五）恶露(Lochia)

产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。正常恶露有血腥味，无臭味，持续4至6周总量250至500ml，个体差异较大分为：1血性恶露(lochiarubra)2浆液恶露(lochiaserosa)3白色恶露(lochiaalba)

（五）恶露(Lochia)产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附62

1血性恶露

(lochiarubra)色鲜红，含大量血液量多有时有小血块有少量胎膜及坏死蜕膜组织持续3-4日1血性恶露

(lochiarubra)色鲜632浆液恶露(lochiaserosa)色淡红，似浆液含有少量血液有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液有细菌持续10日左右2浆液恶露(lochiaserosa)色淡红，似浆液64

3白色恶露(lochiaalba)粘稠色泽较白含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌持续3周净

3白色恶露(lochiaalba)粘稠65

第三节产褥期处理及保健产后2小时处理饮食警惕产后尿潴留重视便秘观察子宫复旧及恶露会阴处理乳房护理第三节产褥期处理及保健产后2小时处理66

产后2小时处理产后2小时内及易发生严重并发症，应在产室严密观察，此期处理非常重要协助产妇首次哺乳观察阴道出血量：弯盘收集注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否测血压、脉搏发现宫缩乏力——按摩、宫缩剂阴道流血不多，宫缩不良，宫底上升——宫腔积血——压宫底、宫缩剂肛门坠胀感——阴道后壁血肿——肛查、处理产后2小时一切正常——送回病室，注意巡视产后2小时处理产后2小时内及易发生严重并发症，应在67

饮食

产后1小时：流食或清淡半流食以后进软食食物营养丰富，足够热量和水分哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂饮食产后1小时：流食或清淡半68警惕产后尿潴留

产后4小时内应排尿

排尿困难者：坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新斯地明，导尿（Q4放尿，预防感染）警惕产后尿潴留产后4小时内应排尿69

重视便秘原因：卧床休息、肠蠕动减弱，食物中缺乏纤维素预防：多吃蔬菜，早日下地活动治疗：口服缓泻剂（乳果糖）开塞露肥皂水灌肠重视便秘原因：卧床休息、肠蠕动减弱，食物70观察子宫复旧及恶露子宫复旧：排尿后，按摩子宫使其收缩——测宫底高度（每日应在同一时间）恶露：量、颜色、气味量多，色红，持续时间长：子宫复旧不全——宫缩剂腐臭味，子宫有压痛：合并感染——抗生素观察子宫复旧及恶露子宫复旧：排尿后，按摩子宫使其收缩71

会阴处理

洗必泰擦洗外阴，每日2～3次保持会阴清洁及干燥会阴水肿者，50%MgSO4湿热敷产后3～5日拆线，感染者提前拆线引流、扩创，定时换药会阴处理洗必泰擦洗外阴，每日2～3次72

乳房护理推荐母乳喂养早吸吮：产后半小时内开始哺乳推荐按需哺乳吸空一侧乳房，再吸另一侧洗乳头、洗手、体位、含接、拍背哺乳期：10个月～1年异常情况

乳房护理推荐母乳喂养73

异常情况

乳胀：湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房；

乳汁不足：树立信心、指导哺乳方法、按需哺乳、夜间哺乳、调节饮食；

退奶：停止哺乳、不排空乳房。维生素B6，生麦芽，芒硝

溴隐停、雌激素已不推荐作为退奶药乳头皲裂：重者停止哺乳，轻者可继续哺乳异常情况乳胀：湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房74产褥期保健

饮食起居适当活动及做产后健身操计划生育指导产后检查产褥期保健饮食起居75适当活动，产后健身操有助于体力恢复、排尿及排便避免或减少静脉栓塞的发生率能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛

适当活动，产后健身操有助于体力恢复、排尿及排便76

计划生育指导产褥期禁性交产后42日采取避孕措施：

哺乳者工具避孕；不哺乳者可药