基于证候要素理论探讨胃癌基本证素

基于证候要素理论探讨胃癌基本证素

癌症是由胃皮肤瘤引起的，是世界肿瘤死亡的原因的第二位。中国属胃癌高发区,在大中城市胃癌病死率为男52.24/10万,居恶性肿瘤发病第2位;女为29.26/10万,居恶性肿瘤的第3位。因此,胃癌已经构成严重危害人类健康的重大疾病。当前,外科手术是胃癌首要的治疗方法,被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘(5cm)的完全切除,相关的切除方式(胃大部切除对全胃切除)以及淋巴结扩大清除在国际上还有许多争议。胃癌手术目的是为了根治,但因包括中国在内的世界上大多数国家尚未开展常规型的胃癌筛查,多数病例经常在晚期才被诊断,失去了手术根治机会。对于无法切除的中晚期胃癌以及转移性胃癌主张放疗、化疗或放化疗结合,多以化疗为主。在临床实际中晚期胃癌不可能治愈,而对有症状的患者仅有姑息性治疗作用。长期的临床实践证明,中医药在改善中晚期胃癌患者临床症状、提高生活质量、延长生存时间以及辅助化疗的增效与减毒方面显示了明显优势。但是,中医药治疗中晚期胃癌还存在诸多需要探讨的问题,需要进行临床实践,如对胃癌病因病机的深入认识,证候要素的动态临床观察以及临床用药特点等。其中,胃癌的证候要素与辨证治疗密切相关,对其深入探讨对指导临床实践具有重要意义。1证候及病位证素的确定辨证论治是中医学的精髓,然而证候分类、证型命名不统一,往往古今诸法混用,概念欠确切,内容不完整,甚至相互矛盾、错杂。如“肝郁脾虚证”是指临床上既有肝郁气滞症状,又有脾气虚损症状,两者相合构成了临床复合证候群。其病机应当直译为肝郁导致脾虚(肝木克土)。但临床上有脾虚气滞、肝脾不和、肝郁犯脾、肝木乘脾土等多种提法。因而难以形成规范,并影响了临床研究与经验交流。因此,在胃癌辨证中亟需引入“证素”的概念,以简约清晰地表达病证特征,进而规范证候相关名称与分类。所谓证素,是指证候要(因)素,又是辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”的辨识,而确定的病位和病性,相互组合构成“证名”。证素是辨证施治的关键。纵观前人胃癌临证经验,结合胃癌病证特点,初步拟定30个证候因素,包括:1)外感六淫——风、寒、暑、湿、燥、火。2)内生五邪——内风、内寒、内火、内湿、内燥。3)气机紊乱——气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷。4)血液失衡——血虚、血瘀、血脱、血燥、出血。5)阴阳失和——阴虚、阳虚、阴盛、阳亢。6)其他证素—毒、痰、食、水。上述30个证素可以独立出现,也可以杂而合之,构成了胃癌特别是中晚期胃癌复杂的病因要素。临床实际中,常用的各种辨证方法均可以上述30个因素中进行交叉组合;对于病位证素,可与脏腑、三焦辨证交叉组合;在其疾病进展或演化过程中又可与卫气营血、六经辨证交叉组合。2符合肺癌中医临床研究内容的文献基本情况目前,尚无专门针对胃癌中医证素的研究,为进一步了解当代医家对胃癌证素的认识,笔者将联机和手工检索MEDLINE数据库、U.S.PATENTDATABASE、国际中医中药杂志、中国医院数字图书馆(中国知网)、万方数据库等国内外知名的数据库或医学网站。但因证素相关文章主要局限于国内文献,本文查阅了中国医院数字图书馆、万方数据库中2000年—2007年该领域研究文献发现,符合胃癌中医临床研究内容的文献有72篇。通过对72篇文献整理、统计、分析,结合临床实践,提取胃癌证素如下。2.1病因综合征由上表可见,胃癌主要病因证素为气虚、血瘀、痰湿、邪毒、气滞,与血虚、内火、气逆、阴虚、阳虚、内寒、内湿、食等密切相关。2.2位在胃者和肝者通过对72篇胃癌相关论述中病因证素的提取,结果显示胃癌病位在胃者45篇,占66.67%;在脾者41篇,占56.94%;在肾者20篇,占27.78%;在肝者17篇,占23.61%。由此可知胃癌主要病位证素为胃、脾,可累及肾、肝。3中医证素研究3.1胃反胃法—中医学对胃癌的认识基于胃癌临床症状表现,可归属于中医学的“噎膈”、“反胃”、“翻胃”、“积聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等范畴。有关胃癌的描述始见于《黄帝内经》,汉·张仲景在《金匮要略》中载:“朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰反胃”,并创立了治疗胃反呕吐的大半夏汤。胃癌的发病多由脾胃虚弱、情志失调、饮食不节等多种综合因素导致。《灵枢·百病始生篇》中描述的“壮人无积,虚则有之”强调了包括气血阴阳在内的正虚是发病的内伤基础;而情志失调、忧思伤脾,肝气郁结、疏泄失常以及食停、湿蕴、血瘀、痰集、毒聚、寒凝、热郁等是引发疾病的外在条件;气脱、气陷、血脱等是疾病进展的最终结局。对于胃癌辨证分型临床论述虽有所不同,但基本可遵循1978年全国第一届胃癌学术会议北京市胃癌协作组制定的临床证候分类法,包括:肝胃不和、脾胃虚寒、瘀毒内阻、胃热伤阴、痰湿凝结和气血双亏6大证型。3.2胃虚证素—胃癌基本证素分析研究分析古今文献,结合医家临床实践,从而探索胃癌基本证素,掌握各证素间组合、演变规律,对揭示疾病本质、指导临床治疗有着重要指导作用。研究表明,胃癌病位在胃府,累及脾、肝、肾;病性属虚实夹杂之病,以“胃内寒、脾气虚”为本虚证素,以“食、痰、瘀、毒、气滞、内湿、内火”为标实证素;以“胃阴虚、气血俱虚、脾肾阳虚”为结局证素。这种分类方法有利于对胃癌中医发病本质、进展演化规律以及辨证施治准确性认识,并可以提高胃癌辨证施治水平与临床治疗效果。3.2.1胃内寒,胃气虚《内经》指出:“邪之所凑,其气必虚。”《医宗必读·积聚篇》亦云:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之。”胃癌的发生与进展本虚是疾病形成的基本因素,主要是指“胃内寒、脾气虚”。其临床常见胃脘隐痛,喜按喜温,或朝食暮吐,暮食朝吐,面色苍白,肢冷神疲,便溏水肿,舌淡而胖,苔白滑润,脉沉缓等。从《灵枢·百病始生篇》的“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣”以及《灵枢·水胀篇》的“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内著,恶气乃积,息肉乃生”可见看出,胃癌形成是在素体虚寒基础上,饮食生冷、感受寒邪、日久郁积引起气血运行不畅,脾胃运化呆滞,而成气滞、血瘀、食停、湿阻等。由此可见,“胃内寒、脾气虚”是胃癌发生与进展的内伤基础;饮食生冷、感受寒邪加重了胃内寒、脾气虚的病理进程。3.2.2痰瘀互阻肿瘤在本虚基础上,胃癌常以食、痰、瘀、毒、滞、湿为标实证素。《诸病源候论》中“癥瘕病者,皆由久寒积冷,饮食不消所致也”意指癥瘕之病由饮食不节可直伤胃府而导致食停的病理结果。朱丹溪《局方发挥》的“自气成积,自积成痰”是指由气虚或气滞而成积病,积病日久可生顽痰。何梦瑶在《医碥》书中论述痰邪致积病时指出:“有气化之津液,有饮食之津液。胃者,津液之海也,故痰聚焉。积久聚多,随脾胃之气以四讫,则流溢于胃肠之外,躯壳之中,经络为之壅塞,皮肉为之麻木,甚至结成窠囊,牢不可破,其患固不一矣……”表明痰阻脉络,血行不畅,而生瘀血,痰瘀互阻而成肿瘤。《灵枢·水胀》中“气不得通,恶血当泻不泻,衃血以留止,日以益大”表明腹部肿瘤与瘀血关系最为密切。在临床实际中,胃癌虽以本虚为主,但早期则见明显的胃脘痞满或饮食难消,脘腹胀痛或刺痛,胃部固定肿块,触之坚硬不移,舌紫黯或有瘀斑、瘀点,或见舌苔黏腻等痰、瘀、食、湿的综合症状,并且会形成因果关系,加强了对疾病认识的难度。3.2.3疾病证候原因:“真中实,实损虚,有更重《景岳全书》中指出:“噎膈反胃名虽不同,病出一体,多由气血虚弱而成。”“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”“虚在下焦,而朝食暮出,或食入久而反出者,其责在阳,非补命门以扶脾土之母,则火无以化,终无济也。”在临床上随着胃癌进展,正邪相争,正不胜邪,则正虚日益明显,成为疾病的主要矛盾。同时,外界相加因素,如胃大部切除术、放疗、化疗、中药峻剂的不恰当应用等更加重了本虚证候。通过临床实践可以看出,由疾病自然进展,或复发、转移的中晚期胃癌常见面色无华或苍白,神疲乏力,语声低微,形寒肢冷,食欲剧减不进饮食,或形体消瘦等。基于疾病证候要素,从病因角度分析是由虚致实,由实损虚因果关系;从病机角度分析是虚损越重,实邪越现的复杂病理关系;从病位分析是胃府、脾脏累及五脏的疾病进展关系;从气血阴阳角度分析是由气虚、血虚向阴虚或阳虚转化的证候演化关系。气血阴阳俱虚、五脏严重虚损为胃癌最终病理结局。4诊断证候变化通过对胃癌中医证素的研究,使笔者更为清晰地认识到对不同证素判断,简化了临床辨证论治的复杂诊疗体系,便于掌握疾病病因、病机与证候核心。但在研究过程中,尚需要注意一些问题:1)证素的概念和分类方法尚未统一,有待完善与精简,以使每个证素相对独立,减少重复,同时能够准确表述各种