伤口造口护理-课件(PPT演示)

伤口造口护理内容简介伤口的定义伤口分类伤口护理造口术后护理的护理周围并发症的处理常用物品介绍造口袋更换步骤伤口的定义是指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机体物质的缺失，同时皮肤的正常功能受损。伤口的分类（按颜色分）1．红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。

2．黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。

伤口的分类（按颜色分）3．黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。

4．混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。伤口颜色的分类黑色伤口（Black）缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无。伤口颜色的分类黄色伤口（Yellow）有腐肉、渗出液或感染。伤口颜色的分类红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中。伤口颜色的分类粉色伤口（Pink）有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。压力性损伤好发部位高风险患者特有发生部位1.气管插管:压垫放置及固定不当可导致舌，口唇及面颊等部位。2.气管切开:固定带如护理不当，易造成颈部损伤。3.无创通气面罩的使用过紧，易导致鼻梁，鼻翼，面颊等部位的损伤。4.鼻胃管固定不当，鼻腔，鼻翼部容易有损伤。高风险患者特有发生部位5.心电监护仪导线，电极片；6.测血压的袖带；血氧检测指套7.腹带，胸带，约束带8.引流管，导尿管导致的损伤9.使用冰毯，冰帽10.敷料导致损伤：胶带粘贴过紧。损伤发生的原因预防压力性损伤的措施1.体位和体位的变换2.减压护理3.减少摩擦力和剪切力4.保护皮肤5.加强营养支持体位和体位变换定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者两小时翻身一次，可采用左侧卧位，右侧卧位，仰卧位等体位。功能位功能位包括:手部功能位，腕部功能位，肩部功能位，髋关节功能位，膝关节功能位，踝关节功能位等的摆放。足下垂：为防止足下垂可以穿功能鞋或用软枕将脚掌撑起。减压的护理使用预防压疮的床或坐垫，如:气垫床，翻身床将枕头，气垫，棉垫放置在骨突处以分散压力。足跟或骨突出受压发红时，可用赛肤润给予按摩，温水擦浴促进血液循环。使用软枕抬高肢体，避免继续受压。减压的护理将床褥保持平整，每次改变体位后，均要检查患者身下无导管或监护导线等硬物。减压的护理利用中单搬运，协助翻身的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少摩擦力和剪切力。为减少摩擦力和剪切力，抬高床头的同时也应抬高床尾。减少摩擦力和剪切力保持皮肤的弹性，清洁与干燥，使用乳液和润肤油，维持皮肤柔软度和完整性。对大小便失禁的患者，使用无酒精的湿巾纸。如果大便次数大于三次，清洁肛周皮肤后可涂护臀霜或皮肤保护膜。水样便予人工肛袋或肛管接集尿袋置于肛门收集大便。如床单沾有排泄物应及时更换。保护皮肤保护皮肤肥胖：身体的皱褶处，如劲周，腋下，乳房下，腹股沟，会阴，阴囊等，彻底清洁保持干燥，用纱布或棉垫垫起。必要时可用氧气吹干。多汗:彻底清洁汗液，及时更换汗湿的衣服或床罩被单。使用成人护理垫时尽量在其表面铺一张棉布条。加强营养支持注意营养的摄入，特别是蛋白质，可促进正氮平衡和组织生长。另外，维他命A/C,叶酸及矿物质锌铁镁等也能协助伤口的愈合。妥善固定各种管路每天更换黏贴部位，在高举平台固定在脸上，防止鼻梁压疮的发生。每天上/下午更换经口气管插管的固定胶布一次，压垫左右变换固定位置，被血液，唾液浸湿后，随时更换妥善固定各种管路尿管高举平台固定在大腿内侧，避免牵拉打折扭曲管道。深静脉置管贴膜固定后，再用胶布黏沾在“飞机”上，加固管道防脱落。约束带约束带布质柔软，内衬海绵，松紧适宜，每两小时松开检查。处理的原则1.鉴定压疮的成因2.排除/减少引起压疮的因素3.确定临床目标---根据整体病情/预后压疮治疗的措施康惠尔皮肤保护膜;对于大便次数多的患者，可以有效的预防肛周淹红。压疮产品的使用透明贴/溃疡贴:表皮有/无破损有发红的患者可以直接使用。压疮产品的使用

渗液吸收贴：皮肤创面新鲜有渗液时，生理盐水清洁后使用。如果创面有脓性分泌物时，清创后使用。骶尾部压疮且稀便次数较多者，可在水胶体敷料周围使用透明皮肤膜，防止大便污染伤口。压疮产品的使用

现代护理的发展方向---防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段预防胜于治疗什么是造口

造口（stoma）一词来源于希腊语，意思是口或开口。常见的造口有回肠造口，结肠造口和尿路造口。肠造口俗称为“人工肛门”。它是因医疗为目的，如治疗肠道疾病，而人为造成的肛门改道，建立肠道于腹部体表相通的一个通道，其开口为造口，使大小便通过该造口排出体外。造口表面为肠粘膜，红润有光泽。造口没有神经组织，无痛觉。由于造口无括约肌及其神经感应器，所以不能感知便意，并进行忍耐。既不能通过自己的意志控制排便这一生理过程。造口种类根据手术记录确认造口的类型：

结肠造口回肠造口泌尿造口等。二、※造口术后护理的护理

（一）造口的观察和评估

造口的活力：呈牛肉红或粉红色，表面平坦且湿润。造口的高度：造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂。造口的形状及大小：可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形造口的位置：记录造口的位置可以用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述。造口的类型：根据手术记录确认造口的类型，如结肠造口、回肠造口、泌尿造口等。（二）造口周围皮肤的评估

正常周围皮肤是健康和完整的。（三）皮肤粘膜缝线的评估检查是否有皮肤粘膜分离、感染或皮肤对缝线材质敏感。正常造口粘膜位于表皮下层，没有张力。（四）造口功能的评估（1）泌尿造口：术后即有尿液排泄，最初的2~3天，尿液呈淡红色，之后恢复正常黄色。（2）回肠造口：一般术后48-72小时开始排泄。最初有可能排出远端小肠储存的液体。肠蠕动恢复后，每天排出的量可超过1000ml，排泄物为流质状、持续排放，排泄物对皮肤的腐蚀性很强。要特别监测病人的水电解质情况。（3）结肠造口：横结肠造口通常在术后3-4天开始排放，排泄物从糊状到柔软。降结肠和乙状结肠造口一般在术后5天开始排放，排泄物柔软或成形大便。三、肠造口及其周围并发症的处理并发症出血(Stomalbleeding)水肿（Stomaloedema）缺血（Ischaemic）皮肤黏膜分离（Mucocutaneousseparation）回缩（Retraction）脱垂（Prola）肉芽肿（Granuloma）并发症的处理出血(Stomalbleeding)

通常在术后72小时内发生。临床症状：造口粘膜表面出血，造口与皮肤的边缘渗血；肠腔内出血。造口并发症护理措施：查找出血原因；密切观察：出血的量颜色等，并做好记录和交班；止血：轻微出血用棉球或纱布加压即可；效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压；若出血较多较频，用1‰肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云南白药粉外敷后用纱布加压。检查血液凝血功能；选择适当的造口用品；大量渗血，则需入手术室治疗或输血；肠腔内出血，报告医生治疗原发病。造口的并发症水肿（Stomaloedema）临床症状：造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。通常发生在术后早期。造口的并发症护理措施：

轻微者暂不用处理；

严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷；评估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死；后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现低蛋白血症伴全身水肿；使用大容量，一件式造口袋，底板柔软，注意裁剪技巧。造口的并发症缺血（Ischaemic）临床症状：最严重的早期并发症，往往发生在术后24~48小时轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变；中度造口缺血坏死：造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血；重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重缺血坏死；肠造口的并发症造口的并发症护理措施：密切观察及报告；用透明造口袋方便观察，造口粘膜完全变黑，应同时检查肠腔血运情况；去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，底板开口要比造口大，防止紧压造口；严重者需要手术治疗；若是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术；正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，予清除坏死组织，粘膜缺血部分会自动脱离，清除坏死组织后会愈合；缺血会引致皮肤黏膜分离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄。造口的并发症皮肤黏膜分离（Mucocutaneousseparation）临床症状：肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常见于术后早期。造口的并发症护理措施：预防:手术前改善病者营养状况；用棉签探查分离的深度，清除局部的黄色腐肉或坏死组织；若表浅者可用亲水性敷料如溃疡粉涂上后，再用防漏膏保护分离部份；若分离范围大、深及渗液多，生理盐水清洗后，予海藻类敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及造口袋；皮肤黏膜分离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。造口的并发症回缩（Retraction）临床症状：造口内陷低于皮肤表面，引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤皮肤损伤。护理措施：微凸底盘可用于非严重的病例；皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜；乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结肠灌洗法；减轻体重；严重的病例可能需要手术治疗。造口的并发症造口的并发症脱垂（Prola）临床症状：发生率约为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数厘米至１０－２０cm，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。造口的并发症护理措施：选择一件式透明造口袋造口袋，可容纳脱垂的肠管，便于观察；指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数；指导将脱垂的部分从造口推回腹内；指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征；心理上的支持；反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。造口的并发症肉芽肿（Granuloma）临床症状：通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕造口边缘生长，为良性组织。大部份由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品(如底板)刺激造口边缘所致。造口的并发症护理措施：检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生；小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光。常用物品介绍皮肤保护膜产品作用：

1、保护皮肤，减小皮肤在受到由于粘合、摩擦时带来的损伤

2、保护皮肤免受大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤

3、不会使皮肤开裂、剥落或产生污迹

4、防水

5、适合在各种气候和条件下使用

6、对使用者无任何不良干扰

7、节约操作时间

使用方法：

1、清洁所要保护的部位，晾干

2、用袋内纱布均匀地将保护剂涂抹在皮肤上

3、数秒种后，保护剂会自然形成一层保护膜

4、如果皮肤已经破损，涂抹时会略感刺痛

5、更换造口袋或底盘时，不必特意将保护膜剥除，它会随粘贴件一起被揭下

造口袋底盘

产品说明：

1、具有较强的柔韧性、粘性及皮肤顺应性，安全、不易出现渗漏

2、不需腰带底盘，可以直接与腰带配合使用

3、全面保护皮肤和造口，使用方便防漏膏使用说明

1、可直接从管中挤至您想涂抹的皮肤部位，如在造口周围涂抹一圈。2、也可以直接把防漏膏抹在造口袋或底盘的粘贴材料上，然后再将造口袋或者底盘贴在造口周围。3、如需要，可用湿润的手指或压舌板把防漏膏抹平。4、如果皮肤褶皱或伤疤过深，建议分层涂抹，每层涂抹间隔30秒。5、防漏膏在每次使用完后要立即盖上盖子以免防漏膏变干、变硬6、防漏膏的去除很方便：在取下造口袋或底盘时这些防漏膏会同时脱离皮肤，皮肤上的残留部分可用温水去除。

防漏条防漏条使用方法与防漏膏相似，既可以在贴造口袋粘胶前环绕贴在造口周围，又可以在贴了底盘后再环绕贴在造口周围以有效保护造口，防止渗漏。

造口袋更换步骤1、使用早口尺量出造口大小2、裁剪底盘洞口3、贴好底盘4、备好造口袋5、两手捏紧锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明造口袋已经安全的装在地盘上了术后康复

(一）冲凉（洗澡）：

当手术的切口缝线已拆线，切口完全愈合后，可以冲凉（洗澡），造口似口腔粘膜一样，不怕水，水也不会从